Приложение N 1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение N 1
к приказу ДЗПК
от 13 марта 2018 г. N 18/пр/189

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2018 г.

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Приморского края.

2. Для целей настоящего Регламента к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских учреждениях (МУ), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:

4.1. Осуществляется: врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения с последующим вызовом скорой медицинской помощи (СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию; бригадами врачебной или фельдшерской скорой медицинской помощи (СМП).

4.2 Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в том числе, в структуре которой организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение), действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение N 1.1 к Регламенту N 1).

4.3 Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

4.4 Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, согласно плана маршрутизации (приложение N 2). Госпитализация пациентов с ОНМК и ТИА в ОРИТ ЦРБ без дальнейшей транспортировки в ПСО (РСЦ) осуществляется при следующих состояниях:

- состояние комы (шкала комы Глазго меньше 8);

- повторный инсульт с выраженными последствиями после предшествующего инсульта;

- грубые психические расстройства;

- дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

- эпилептический статус;

- отек легких;

- патология печени с декомпенсацией функции;

- патология почек с терминальной стадией ХПН;

- шок, коллапс;

- злокачественные новообразования в 3 - 4 стадии, в том числе злокачественные заболевания крови;

- острые гнойно-воспалительные процессы;

- активные формы туберкулёза;

- острые инфекционные процессы;

4.5 При отказе пациента или его родственников от транспортировки и госпитализации в ОРИТ ЦРБ, ПСО или РСЦ оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.

4.6 Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.

5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в МО направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет (или по тяжести состояния в ОРИТ), где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом (врачом-неврологом), который:

- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного,

- общее состояние больного, неврологический статус;

- по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови (приложение N 1.3 к Регламенту N 1), после чего результат передается дежурному врачу (врачу-неврологу).

7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу (врачу-неврологу).

9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК до получения дежурным врачом (врачом-неврологом) заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

10. Дежурный врач (врач-невролог) заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК (приложение N 1.2 к Регламенту N 1).

Информация об изменениях:

Пункт 11 изменен с 28 марта 2018 г. - Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 28 марта 2018 г. N 18/пр/249

См. предыдущую редакцию

11. Приём пациента, доставленного бригадой скорой медицинской помощи с предварительным диагнозом "ОНМК" должен осуществляться медицинскими работниками стационара незамедлительно. Общее время приема пациента медицинскими работниками стационара у бригады СМП не должно превышать 5 минут с момента доставки пациента.

При исключении диагноза "ОНМК", в случае, когда пациент по состоянию здоровья нуждается в экстренной медицинской помощи по другому профилю, при отсутствии соответствующего профильного отделения в стационаре доставки пациента с предварительным диагнозом "ОНМК", медицинские работники стационара осуществляют вызов бригады скорой медицинской помощи для проведения медицинской эвакуации пациента в медицинскую организацию в соответствии с установленным диагнозом.

12. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ). Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

13. Пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения.

14. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

15. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

16. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний и противопоказаний (приложение N 1.3).

17. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО (РСЦ) определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

18. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.) (приложение N 1.4 к Регламенту N 1);

- оценка соматического статуса;

- оценка функции глотания (приложение N 1.6 к Регламенту N 1);

- оценка нутритивного статуса (приложением 1.5 к Регламенту N 1);

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ,

- биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

- дуплексное сканирование транскраниальное;

- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация.

20. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

транскраниальная микроэмболодетекция; транскраниальное допплеровское мониторирование; эхокардиография трансторакальная;

системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

21. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

22. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

23. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

24. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.

25. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь