Приложение N 1.2. Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 1.2
к Регламенту оказания помощи
больным с ОНМК

                              Карта

первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

ФИО ________________________________ Возраст ____________________________

Дата осмотра: ______________________ Время осмотра: _____________________

Дата ОНМК: _________________________ Время ______________________________

ОНМК: ______________________________ Ожирение I II III IV

                         /-\          /-\                  /-\

1. Жалобы: головная боль \-/, тошнота \-/,  головокружение \-/, нарушение

       /-\                             /-\         /-\

зрения \-/, нарушения движений в левых \-/,/правых \-/ конечностях

                         /-\                      /-\                /-\

2. Пациент   дышит   сам \-/;  через   воздуховод \-/;   интубирован \-/;

                       /-\

интубация трахеи + ИВЛ \-/

                                                                      /-\

3. ЧСС: пульс: __ ритмичен; АД/мм. рт. ст. Нарушения  микроциркуляции \-/

                                       /-\              /-\          /-\

4. ЧДД:  в  мин;  дыхание:  ритмичное  \-/,/аритмичное  \-/;  шумное \-/;

                /-\            /-\

западение языка \-/; аспирация \-/

                                        /-\            /-\           /-\

5. Гиперемия/цианоз    лица   и     шеи \-/;     рвота \-/;    икота \-/;

                     /-\

зевательные движения \-/

                    /-\              /-\          /-\

6. Сознание:  ясное \-/;   оглушение \-/;   сопор \-/;    кома: I II III.

                          /-\

Гормеотонические судороги \-/

                                     /-\             /-\             /-\

7. Речевые  расстройства:     афазия \-/:   моторная \-/,  сенсорная \-/,

          /-\

смешанная \-/ и ее степень:

                                                   /-\

8. Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка  \-/(легкая, умеренная,

                        /-\

грубая) синдром Кернига \-/  (легкий, умеренный, грубый)

           /-\       /-\        /-\                 /-\               /-\

9. Мидриаз \-/справа \-/,/слева \-/      Сходящееся \-/,/расходящееся \-/

косоглазие за счет OD, OS, OU

                      /-\                  /-\        /-\

10. Центральный парез \-/ VII нерва справа \-/,/слева \-/

            /-\                 /-\                        /-\       /-\

Центральный \-/,/периферический \-/ парез XII нерва справа \-//слева \-/.

                            /-\

11. Бульбарные расстройства \-/.

                /-\        /-\      /-\        /-\              /-\

а. Спастический \-/,/вялый \-/парез \-//плегия \-/:    в   руке \-/ и/или

     /-\         /-\        /-\

ноге \-/; справа \-// слева \-/

                              /-\               /-\          /-\      /-\

12. Брюшные рефлексы: снижены \-/,/ отсутствуют \-/ : справа \-//слева\-/

                               /-\               /-\         /-\      /-\

13. Подошвенный рефлекс: снижен\-/ / отсутствует \-/: справа \-//слева\-/

                              /-\        /-\

14. Рефлекс Бабинского справа \-/,/слева \-/.

                          РЕЗУЛЬТАТ РКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Субкортикальная, латеральная,  медиальная  ВМГ  правого/левого  полушария

головного мозга.                  /-\            /-\

Внутрижелудочковое  кровоизлияние \-/: тампонада \-/  бокового,  III,  IV

желудочка.                /-\

Окклюзионная гидроцефалия \-/ на  уровне  бокового,  III, IV   желудочков

мозга.                                                        /-\

Смещение срединных структур:        мм. Наличие масс-эффекта: \-/

                            /-\              /-\

Внутримозговая  латеральная \-/ / медиальная \-/ гематома правого/левого

                   /-\

полушария мозжечка \-/

              /-\                                         /-\

Гемотампонада \-/ IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия \-/.

                                 /-\              /-\

Субарахноидальное  кровоизлияние \-/ с тампонадой \-/ базальных  цистерн.

                                 /-\

Субарахноидально-паренхиматозное \-/ кровоизлияние  с  формированием  ВМГ

        /-\        /-\

правого \-//левого \-/  полушария  головного  мозга.  Смешение  срединных

структур:         мм.

                                 /-\

Субарахноидально-вентрикулярное  \-/   кровоизлияние      с    тампонадой

         /-\

бокового \-/, III,  IV    желудочков    мозга,    острая     окклюзионная

             /-\

гидроцефалия \-/ на уровне бокового/боковых, III, IV желудочков.

                         /-\

Стволовое кровоизлияние  \-/  Кровоизлияние    в    зону     ишемического

         /-\

инсульта \-/

В случае ишемического инсульта

Площадь очага ишемии составляет менее/более 1/3 бассейна СМА

Лабораторные данные

Количество тромбоцитов (не менее 100000/ мм3)
Гликемия (2.8 - 22.5 мМоль/л)
Показатель АЧТВ (не более 38-40)
Показатель MHO (не более 1.7)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

При САК: степень тяжести состояния по шкале Ханта-Хесса: ________ степени

ОСЛОЖНЕНИЕ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

Пациент госпитализируется в __________________________________ отделение.

Время госпитализации: ______________________ часов _________________ мин.

Врач: _________________________________ (ФИО) _________________ (Подпись)

Модифицированная  шкала  оценки  тяжести больных  в остром периоде САК по

шкале Ханта-Хесса

Степень тяжести	Критерии
1	Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность затылочных мышц.
2	Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая с-ка отсутствует, за исключением поражения глазодвигательного нерва.
3	Менингеальный с-м выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика умеренная.
4	Менингеальный с-м выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена. Нарушения витальных функций.
5	Кома разной глубины. Акинетический мутизм.
Присоединение к нейрохирургической патологии тяжелых системных заболеваний (гипертония, сахарный диабет, выраженный атеросклероз) или выраженный ЦВС переводит больного в более высокий класс по шкале Hunt-Hess.