Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и социального
развития Приморского края
от 13.06.2018 N 369

"Приложение N 1
к Административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной "Предоставление денежной выплаты на оплату
жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, проживающим на территории Приморского края",
утвержденному приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 23 мая 2013 года N 393

                            Начальнику отдела по ________________________

                            _____________________________________________

                            департамента   труда и   социального развития

                            Приморского края

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            _____________________________________________

                            дата регистрации ____________________________

                            Наименование    и    реквизиты     документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N __

Прошу мне ______________________________________________________________1

денежную выплату на оплату    жилых   помещений и   коммунальных услуг по

имеющемуся у меня льготному статусу2 ____________________________________

льготное удостоверение3 _________________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

О себе сообщаю следующие данные:

Адрес предыдущего места жительства4 _____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата снятия с регистрационного учета ____________________________________

     Численность членов домохозяйства (чел.) __________________

     1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья ____ Жилая площадь жилья ____ Кол-во комнат ______

2. Всего этажей ____ Этаж ____ Доля в праве собственности _______________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное __________________________________

5. ГВС: нет, да ________________ 10. Газ сетевой: нет, да _______________

6. XBC: нет, да ________________ 11. Газ сжиженный: нет, да _____________

7. Водоотведение: нет, да ______ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да __

8. Электроснабжение _____________________________________________________

9. Дополнительная информация ____________________________________________

           Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги	Лицевой счет	Наличие задолженности (да/нет)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

3. Сведения, подтверждающие   правовые основания   отнесения лиц к членам

семьи заявителя, заполняются в случае, если    заявителем не представлены

свидетельства о   регистрации актов   гражданского    состояния: о браке,

разводе - сведения о   первом супруге: дата   рождения,   ФИО; сведения о

втором супруге;    дата    регистрации; о рождении - ФИО   ребенка, место

рождения, дата рождения и дополнительно обязательно   указывается хотя бы

один из следующих  наборов    сведений:   об отце - ФИО, дата рождения; о

матери - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения,  дата смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  Порядком  и  условиями  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилых  помещений  и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края.

     С  Порядком  и  условиями предоставления мер социальной поддержки по

оплате    жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  отдельным  категориям

граждан, проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения  мне  (моей  семье)  мер  социальной поддержки по оплате жилых

помещений  и коммунальных услуг я должен (а) предоставить соответствующие

документы (копии документов), предусмотренные Порядком.

     Обязуюсь   своевременно,  не  позднее  10  дней,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно  данному  заявлению  денежной  выплаты (изменение состава семьи,

площади  занимаемого  жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места

регистрации  по  месту  жительства (пребывания), основания предоставления

мер  социальной  поддержки  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг)  сообщить  о  них  в  территориальный  отдел  департамента труда и

социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  выплаченную  сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение размера или

отмены денежной выплаты.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента в трёхдневный срок.

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: _______________, открытый в ____________________________

                (номер лицевого                (наименование кредитной

                     счета)                          организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                  (номер почтового отделения)

Расписку-уведомление получил.

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  предоставление моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество; дата и место рождения; место жительства

и  регистрация;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения о составе семьи; сведения об

актах    гражданского    состояния;    сведения  о  признании  гражданина

недееспособным,  без  вести  пропавшим,  умершим,  о  назначении  опеки и

попечительства;  сведения  о зарегистрированных лицах в жилых помещениях,

принадлежащих  клиенту  на праве собственности, или занимаемых им на ином

законном    праве  (поквартирная  карточка,  выписка  из  домовой  книги,

похозяйственной    книги);   информация  о  состоянии  здоровья  (наличие

инвалидности);  сведения,  подтверждающие  правовые  основания владения и

пользования  жилым  помещением;  сведения о платежах за жилое помещение и

коммунальные  услуги; пол; номер телефона; социальный статус на основании

межведомственных  запросов,  в  многофункциональный  центр  либо в орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных и муниципальных услуг.

__ ___________ 20__ г.   ______________________   _______________________

                            (ФИО заявителя)        (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ______________ Имя ________________ Отчество ____________________

                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

   гражданина ________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

          Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

   гражданина ________________________________________________________

Подпись заявителя ____________ Ф.И.О. "__" ___________ 20__ г.

Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ____________________

Документы для назначения заявленных выплат и льгот в количестве "__" штук

принял "__" _________ 20__ г. _________ _________________________________

                              (подпись) (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                    организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                              (подпись) (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                    организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                              (подпись) (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                    организации)

                                                ___-й лист из ___ листов"

     1  Указать  одно  из  действий (назначить (при первичном обращении),

прекратить  (в  связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.),

пересчитать  (в  связи  с  изменение  перечня жилищно-коммунальных услуг,

состава семьи и т.п.).

     2   Указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,  инвалид  войны,

участник  Великой  Отечественной  войны, ветеран боевых действий, ветеран

труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,).

     3  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.

     4  Указать  в  случае  назначения  денежной  выплаты по новому месту

жительства (в связи с изменением места жительства).