Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа Большой Камень
от 05.06.2018 г. N 723

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача документов о принятии
решений о согласовании или отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки нежилых помещений"

                                               В администрацию городского

                                               округа Большой Камень

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

                   в многоквартирном жилом доме

от ______________________________________________________________________

 указывается собственник (собственники) либо арендатор нежилого помещения

             или уполномоченный представитель указанных лиц

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических лиц указывается:   фамилия,    имя, отчество

(при  наличии),  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для

уполномоченного  представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,

имя,    отчество    (при  наличии)  представителя,  реквизиты  документа,

подтверждающего  полномочия  уполномоченного  представителя  (при наличии

дата,    номер),    номер  телефона.  Для  юридических  лиц  указываются:

наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,    отчество  (при  наличии)  лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего эти правомочия (при наличии дата,

номер).

Место нахождения нежилого помещения в многоквартирном жилом доме:

_________________________________________________________________________

                          Приморский край,

_________________________________________________________________________

        городской округ Большой Камень, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                            права собственности, договора

                                                аренды - нужное указать

"__" ___________ 20__ г. _________________  ____________________________;

      дата               подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

"__" ___________ 20__ г. _________________  ____________________________;

      дата               подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

"__" ___________ 20__ г. _________________  ____________________________;

      дата               подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

Расписка в получении документов, необходимых для рассмотрения   вопроса о

согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого   помещения в

многоквартирном жилом доме на территории Приморского края, от "__" ______

20__ г. N __________ получена "__" _________ 20 г. ______________________

                                                     подпись заявителя

_________________________________________________________________________

     (следующие позиции заполняются лицом, принявшим заявление)

Входящий, номер регистрации заявления _____________ "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     должность, фамилия, имя, (при наличии) отчество лица, подпись

                             принявшего заявление