Приложение N 3. Заявление на выдачу справки об участии (не участии) в приватизации жилых помещений

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача справок об участии (не участии)
в приватизации жилых помещений"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу справки об участии (не участии) в приватизации жилых помещений

                                 Директору МАУ МФЦ

                                 от _____________________________________

                                              (ФИО гражданина)

                                 ________________________________________

                                     (адрес, регистрации гражданина)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер документа, удостоверяющего

                                                 личность

                                 ________________________________________

                                           кем и когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   предоставить   справку   об   участии   (не участии) в

приватизации жилых помещений на территории ______________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

на имя __________________________________________________________________

1. ________________________________________________ _____________________

           (фамилия, имя, отчество полностью)           дата рождения

_____________________________________, _________________________________,

(серия,номер и дата выдачи документа,     (серия, номер и дата выдачи

      удостоверяющего личность )            свидетельства о рождении)

2. ________________________________________________ _____________________

           фамилия, имя, отчество полностью             дата рождения

3. ________________________________________________ _____________________

           фамилия, имя, отчество полностью             дата рождения

ПРИМЕЧАНИЕ:

     В  случае  регистрации  по  месту  жительства  на  территории других

населенных пунктов, пожалуйста, напишите сведения о регистрации ниже

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За предоставленную информацию несу личную ответственность.

Подпись ________________ Дата "_____" ___________ 20 ___ г.

Памятка!  Предупрежден  (на),  что   в   случае  не предоставления полной

информации,    в    изготовлении    справки   мне  (нам)  будет  отказано

______________ (подпись)