Приложение N 12. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 12
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную комиссию
Приморского края при проведении досрочных выборов
Губернатора Приморского края, назначенных
на 9 сентября 2018 года

                    Кандидату на должность Губернатора Приморского края

                    ___________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

                    или

                    В избирательное объединение

                    _____________________________________________________

                         (наименование избирательного объединения)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                  Заявление

                о согласии на назначение доверенным лицом

     В  соответствии  со  статьей  54  Избирательного кодекса Приморского

края я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю   согласие    на  назначение  меня  доверенным  лицом   кандидата  на

должность   Губернатора Приморского края   (избирательного   объединения,

выдвинувшего кандидата на должность Губернатора Приморского края)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного

                           объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ____ года,

              (число) (месяц)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

(наименование    основного    места    работы   или  службы,   занимаемая

должность _______________________________________________________________

________________________, (в случае отсутствия основного места работы или

службы - род занятий))

адрес места жительства _________________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю    соблюдение    мною    ограничений,    предусмотренных

пунктом 2  статьи 43   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных  прав  и права на участие в референдуме граждан  Российской

Федерации" и частью 4 статьи 54 Избирательного кодекса Приморского края.

________________                       __________________________________

    подпись                                    (инициалы, фамилия)

                                                "____" ________ 20___года