Приложение N 9. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 9
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную комиссию
Приморского края при проведении досрочных выборов
Губернатора Приморского края, назначенных
на 9 сентября 2018 года

                                                   Кандидату на должность

                                             Губернатора Приморского края

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________ ____________ ___________ года

               (число)     (месяц)

место рождения __________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

              паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства __________________________________________________

          (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

_________________________________________________________________________

      населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

сведения  об  адресе места жительства в течение пяти лет, непосредственно

предшествующих  выдвижению  кандидатом  для наделения полномочиями  члена

Совета   Федерации   (либо   в   совокупности   в   течение двадцати лет,

предшествующих   выдвижению   кандидатом для наделения полномочиями члена

Совета Федерации)

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

     иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

_________________________________________________________________________

либо

сведения   о   соответствии требованиям,  содержащимся в части 3 статьи 2

Федерального закона "О порядке формирования Совета Федерации Федерального

Собрания Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

            в случае их отсутствия - род занятий)

даю  согласие  на представление меня в качестве кандидатуры для наделения

полномочиями  члена  Совета  Федерации  Федерального  Собрания Российской

Федерации.

     Ограничения,   препятствующие  в  соответствии с федеральным законом

наделению   полномочиями   члена   Совета Федерации Федерального Собрания

Российской Федерации, отсутствуют.

     Обязуюсь   в   случае  наделения полномочиями члена Совета Федерации

Федерального   Собрания   Российской   Федерации прекратить деятельность,

несовместимую со   статусом  члена Совета Федерации Федерального Собрания

Российской Федерации.

                                                       __________________

                                                           (подпись)

                                                       __________________

                                                            (дата)

Уведомлен (на), о том, что настоящее заявление отзыву не подлежит.

                                                       __________________

                                                           (подпись)

                                                       __________________

                                                            (дата)