Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
труда и социального развития
от 20.06.2018 N 382

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки гражданам, подвергшимся
воздействию радиации, в виде компенсаций",
утвержденному приказом департамента труда
и социального развития Приморского края
от 17.05.2013 N 378

                                Начальнику отдела по ____________________

                                _________________________________________

                                департамента труда и социального развития

                                Приморского края

                                от ______________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу: _____

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Наименование    и    реквизиты документа,

                                удостоверяющего   личность, кем   и когда

                                выдан: __________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                электронный адрес: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении (возобновлении) мер социальной поддержки гражданину,

                 подвергшемуся воздействию радиации

     Прошу назначить (возобновить) мне __________________________________

            (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________1

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

льготное удостоверение2 _________________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

семьи  заявителя,  заполняются  в случае, если заявителем не представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе - сведения  о  первом  супруге:  дата  рождения,  ФИО; сведения о

втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти):

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)
1
2
3
4
5
6
7

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя  компенсации  (заполняется  в  случае обращения за ежемесячной

денежной    компенсацией    на   питание  ребенка  в  детских  дошкольных

учреждениях,    специализированных    детских   учреждениях  лечебного  и

санаторного  типа,  предусмотренной  п.  12  части  первой ст. 14, частью

второй  Закона,  ежемесячной денежной компенсацией на питание школьников,

если  они  не  посещают  школу  в период учебного процесса по медицинским

показаниям,  ежемесячной  компенсацией  на питание дошкольников, если они

не    посещают    дошкольное    учреждение   по  медицинским  показаниям,

предусмотренной  п.  3  части  первой ст. 25 Закона, ежемесячной денежной

компенсацией  на  приобретение продовольственных товаров, предусмотренной

пунктом  13  части  первой  статьи  14 и пунктом 3 части первой статьи 15

Закона): ________________________________________________________________

     Сведения  о  составе  семьи  по  месту  жительства в зоне отчуждения

(зоне  отселения) до переселения, в том числе с указанием адреса прежнего

места  жительства;  сведения  об  адресе  регистрации ПО месту жительства

(заполняется  в  случае  обращения  за  единовременным пособием в связи с

переездом  на  новое  место  жительства,  компенсацией стоимости проезда,

расходов  по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и

авиационным  (в  случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости

услуг  по  погрузке  и  разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным

гражданам,  многодетным  семьям,  матерям-одиночкам  и одиноким женщинам,

предусмотренных пунктами 5, 6 статьи 17 Закона):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  мер  социальной

поддержки.

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты).

     Обязуюсь    своевременно,  не  позднее  10  дней  после  наступления

обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты (изменение места регистрации

по  месту жительства (пребывания), сообщить о них в территориальный отдел

департамента труда и социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  выплаченную  сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  предоставление моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество; дата и место рождения; место жительства

и  регистрация;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения о составе семьи; сведения об

актах  гражданского состояния; сведения о признании гражданина умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых  помещениях;  информация  о состоянии здоровья (в том числе наличие

инвалидности);    о   пребывании  (обучении)  ребенка  в  образовательной

организации,  о  размере  заработка (пособия), о трудовой деятельности на

основании  межведомственных  запросов, в многофункциональный центр либо в

орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  мер

социальной  поддержки  гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации, в

виде компенсаций.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента в трёхдневный срок.

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: _____________________, открытый в ______________________

                (номер лицевого счета)            (наименование кредитной

                                                         организации)

в почтовое отделение: __________________________  _______________________

                Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина ______________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6

         Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гражданина ______________________________________________________________

1
2
3
4

Расписку-уведомление получил.

     __ __________ 20_ г. _______________________________________________

                           (ФИО (представителя)  (подпись (представителя)

                                 заявителя)            заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ______________ Имя ________________ Отчество ____________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "__" штук

принял "__" __________ 20_ г. _________ _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                     организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                     организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                             (подпись)         (Ф.И.О., специалиста,

                                              территориального отдела)

________________________

     1 Указать одну из перечисленных видов выплат:

     -       Ежемесячную    денежную    компенсацию    на    приобретение

продовольственных  товаров,  предусмотренную  п. 13 части первой ст. 14 и

п.  3  части  первой  ст.  15 Закона Российской Федерации от 15.05.1991 N

1244-1  "О  социальной  защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС" (далее - Закон), п. 6 ст. 2

Федерального    закона    от  10.01.2002  года  "О  социальных  гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне";

     -  Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного

здоровью  в  связи  с  радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы  либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, предусмотренную п. 15 части первой ст. 14 Закона;

     -  Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного

здоровью  в  связи  с  радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы    и  повлекшего  утрату  трудоспособности  (без  установления

инвалидности), предусмотренную п. 4 части первой ст. 15 Закона;

     -  Ежемесячную  денежную  компенсацию  на  питание ребенка в детских

дошкольных  учреждениях, специализированных детских учреждениях лечебного

и  санаторного  типа,  предусмотренную  п. 12 части первой ст. 14, частью

второй Закона;

     -  Ежемесячную  денежную компенсацию на питание школьников, если они

не  посещают  школу в период учебного процесса по медицинским показаниям,

а  также  ежемесячную  компенсацию  на  питание дошкольников, если они не

посещают     дошкольное    учреждение    по    медицинским    показаниям,

предусмотренную п. 3 части первой ст. 25 Закона;

     -    Ежемесячную    денежную    компенсацию   за  потерю  кормильца,

предусмотренную частями первой и второй ст. 41 Закона;

     -  Ежемесячную  денежную  компенсацию,  предусмотренную  ст.  8  и 9

Федерального  закона  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

     -  Ежегодную  компенсацию на оздоровление, предусмотренную п. 13 ст.

17 Закона и ст. 40 Закона;

     -  Ежегодную  компенсацию  за  вред здоровью, предусмотренную частью

первой ст. 39 Закона;

     -  Ежегодной  компенсации детям за потерю кормильца, предусмотренную

частью третьей ст. 41 Закона;

     -  Единовременное  пособие  в  связи  с  переездом  на  новое  место

жительства, предусмотренное п. 5 ст. 17 Закона;

     -  Единовременную  компенсацию  за  вред  здоровью,  предусмотренную

частью второй ст. 39 Закона;

     -    Единовременную    компенсацию   семьям,  потерявшим  кормильца,

родителям погибшего, предусмотренную частью четвертой ст. 39 Закона;

     -  Оплату  дополнительного  оплачиваемого отпуска продолжительностью

14  календарных  дней,  предусмотренную п. 5 части первой ст. 14 Закона и

п.  15  ст.  2  Федерального  закона  от  10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     -  Сохранение  среднего заработка гражданам на период обучения новым

профессиям  (специальностям)  при  отсутствии возможности первоочередного

трудоустройства  на  новом месте жительства в соответствии с профессией и

квалификацией, предусмотренного п. 2 ст. 17 Закона;

     -  Сохранение  среднего  заработка  после  прибытия  на  новое место

жительства  на  период трудоустройства, но не более чем на четыре месяца,

предусмотренного п. 3 ст. 17 Закона;

     -  Компенсацию  стоимости  проезда,  расходов по перевозке имущества

железнодорожным,  водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет

другого)  транспортом,  а  также  стоимости услуг по погрузке и разгрузке

имущества,  оказываемых  нетрудоспособным  гражданам, многодетным семьям,

матерям-одиночкам  и  одиноким  женщинам,  предусмотренную  п.  6  ст. 17

Закона;

     -  Ежемесячное  пособие  по  уходу  за ребенком в двойном размере до

достижения  ребенком  возраста  трех  лет,  предусмотренное  п.  7 ст. 17

Закона;

     - Пособие на погребение, предусмотренное частью 2 ст. 14 Закона.

     2  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.