Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
труда и социального развития
от 20.06.2018 N 382

"Приложение N 2
к административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки гражданам, подвергшимся
воздействию радиации, в виде компенсаций",
утвержденному приказом департамента труда
и социального развития Приморского края
от 17.05.2013 N 378

                                Начальнику отдела по ____________________

                                _________________________________________

                                департамента труда и социального развития

                                Приморского края

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу: _____

                                _________________________________________

                                Наименование    и    реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                электронный адрес: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ N__

   о назначении (возобновлении) мер социальной поддержки гражданину,

                   подвергшемуся воздействию радиации

     Прошу назначить (возобновить) мне __________________________________

           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  вид  выплаты  в  соответствии  с  одним  из  следующих Законов:

Закон  Российской  Федерации  от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской   АЭС",  Федеральный  Закон  от  10.01.2002  "О  социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне",  Федеральный Закон от

26.11.1998  N  175-ФЗ  "О социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча")

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

льготное удостоверение1 _________________________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

семьи  заявителя,  заполняются  в случае, если заявителем не представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе - сведения  о  первом  супруге:  дата  рождения,  ФИО; сведения о

втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти):

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения.	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)
1
2
3
4
5
6
7

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

получателя  компенсации  (заполняется  в  случае обращения за ежемесячной

денежной    компенсацией    на   питание  ребенка  в  детских  дошкольных

учреждениях,    специализированных    детских   учреждениях  лечебного  и

санаторного  типа,  предусмотренной  п.  12  части  первой ст. 14, частью

второй  Закона,  ежемесячной денежной компенсацией на питание школьников,

если  они  не  посещают  школу  в период учебного процесса по медицинским

показаниям,  ежемесячной  компенсацией  на питание дошкольников, если они

не    посещают    дошкольное    учреждение   по  медицинским  показаниям,

предусмотренной  п.  3  части  первой ст. 25 Закона, ежемесячной денежной

компенсацией  на  приобретение продовольственных товаров, предусмотренной

пунктом  13  части  первой  статьи  14 и пунктом 3 части первой статьи 15

Закона): ________________________________________________________________

     Сведения  о  составе  семьи  по  месту  жительства в зоне отчуждения

(зоне  отселения) до переселения, в том числе с указанием адреса прежнего

места  жительства;  сведения  об  адресе  регистрации по месту жительства

(заполняется  в  случае  обращения  за  единовременным пособием в связи с

переездом  на  новое  место  жительства,  компенсацией стоимости проезда,

расходов  по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и

авиационным  (в  случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости

услуг  по  погрузке  и  разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным

гражданам,  многодетным  семьям,  матерям-одиночкам  и одиноким женщинам,

предусмотренных пунктами 5, 6 статьи 17 Закона):

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с  действующим  порядком  предоставления  мер  социальной

поддержки.

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения выплаты).

     Обязуюсь    своевременно,  не  позднее  10  дней  после  наступления

обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты (изменение места регистрации

по  месту жительства (пребывания), сообщить о них в территориальный отдел

департамента труда и социального развития.

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  излишне  выплаченную  сумму

денежной  выплаты  в  случае  не предоставления мной в установленный срок

сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Даю    свое  согласие  Департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на  предоставление моих персональных

данных:  фамилия,  имя, отчество; дата и место рождения; место жительства

и  регистрация;  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения о составе семьи; сведения об

актах  гражданского состояния; сведения о признании гражданина умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых  помещениях;  информация  о состоянии здоровья (в том числе наличие

инвалидности);    о   пребывании  (обучении)  ребенка  в  образовательной

организации,  о  размере  заработка (пособия), о трудовой деятельности на

основании  межведомственных  запросов, в многофункциональный центр либо в

орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  мер

социальной  поддержки  гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации, в

виде компенсаций.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении,  сообщить о данном обстоятельстве в территориальный

отдел департамента в трёхдневный срок.

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: _____________________, открытый в ______________________

                (номер лицевого счета)            (наименование кредитной

                                                         организации)

в почтовое отделение: _____________________________  ____________________

                       (номер почтового отделения)

     __ __________ 20_ г. _______________________________________________

                           (ФИО (представителя)  (подпись (представителя)

                                 заявителя)            заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ______________ Имя ________________ Отчество ____________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "__" штук

принял "__" __________ 20_ г. _________ _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                     организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                     организации)

Наличие документов проверил   _________ _________________________________

                             (подпись) (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                     организации)

________________________

     1  Указать  в  случае  необходимости направления внутриведомственных

запросов.