Приложение N 5. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции",
утвержденному постановлением администрации
городского округа Большой Камень
от 28.03.2018 N 328

                                АКТ

                  обследования жилого помещения

N ________________________           ____________________________________

                                                    (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

________________________________________________________________________,

   (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

  власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

       органа местного самоуправления, дата, номер решения

                           о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

                наименование организации и занимаемая

                 должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                              в эксплуатацию)

Краткое   описание   состояния   жилого   помещения,   инженерных  систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным    требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые меры, которые

необходимо    принять   для   обеспечения   безопасности   или   создания

нормальных условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов   проектно-изыскательских  и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________                   _________________________________

       (подпись)                                    (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________                   _________________________________

       (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_____________________                   _________________________________

       (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_____________________                   _________________________________

       (подпись)                                    (Ф.И.О.)