Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции",
утвержденному постановлением администрации
городского округа Большой Камень
от 28.03.2018 N 328

                                              В межведомственную комиссию

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                        (ФИО/наименование юр. лица)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (находящегося) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  жилое  помещение  (помещение, многоквартирный дом),

расположенное по адресу ________________________________________________,

пригодным для проживания ________________________________________________

непригодным для проживания ______________________________________________

жилым помещением ________________________________________________________

аварийным и подлежащим сносу ____________________________________________

аварийным и подлежащим реконструкции ____________________________________

К заявлению прилагаются*

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. Дополнительные документы _____________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги*:

Лично ___________________________________________________________________

                               (МФЦ / Администрация)

почтовым отправлением ___________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

электронной почтой ______________________________________________________

                                  (адрес электронной почты)

Заявитель _________________________    __________________________________

                 (Ф.И.О.)                           (подпись)

"___" __________ 20_ г.

М.П. (при наличии)

     * В  случае  подачи  заявления  и  документов через МФЦ заявитель не

указывает  перечень прилагаемых к заявлению документов и способ получения

муниципальной услуги