Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства Артемовского городского округа,
производящим и реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка Российской Федерации

Форма

                                      В управление потребительского рынка

                                      и предпринимательства администрации

                                      Артемовского городского округа

                                      ___________________________________

                                                 (от кого)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту  малого  и  среднего  предпринимательства,  производящему и

реализующему товары  (работы, услуги),  предназначенные  для  внутреннего

рынка  Российской  Федерации,  на возмещение  части затрат,  связанных с:

/---\

|   |   (*) приобретением оборудования в целях создания и  (или) развития

\---/   либо модернизации производства товаров (работ, услуг);

/---\

|   |   уплатой  лизинговых  платежей  по  договорам   финансовой  аренды

\---/   (лизинга).

(*) - в символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _______________________________ ______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________ Дата государственной регистрации: "___" __________________________ года
2. Почтовый адрес субъекта малого или среднего предпринимательства:
местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:		место осуществления деятельности:
Город ____________________________ Улица ____________________________ N дома ___________, N к. _________		Город ____________________________ Улица ____________________________ N дома _____________, N к. _______
3. Банковские реквизиты:
р/с ______________________________ в банке ___________________________ к/с ______________________________ БИК _______________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ тел.: ___________, моб. тел.: _______________ эл. адрес _____________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
			За предшествующий год		За отчетный период текущего года
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях)
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)			Количество листов

     Настоящим подтверждаю:

     1.   В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального  закона  от

24.07.2007  N  209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской     Федерации"    являюсь    субъектом    малого    (среднего)

предпринимательства:

     а)  среднесписочная численность работников (не превышает предельного

значения  до  100  человек включительно - для малых; от 100 одного до 250

человек включительно - для средних),

     за предшествующий календарный год составляет ______________ человек;

     б)    доход,    полученный    от  осуществления  предпринимательской

деятельности  за  предшествующий  календарный  год по всем осуществляемым

видам  деятельности  не превышает предельного значения (до 120 млн рублей

-  для  микро-,  до  800  млн  рублей - для малых; до 2 млрд рублей - для

средних),

     за предшествующий календарный год составляет _______________ рублей.

     2.    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3 и 4 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N

209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также добычу и реализацию полезных ископаемых.

     3.    Зарегистрирован    в    установленном  порядке  на  территории

Артемовского городского округа.

     4.    Не    нахожусь   в  состоянии  реорганизации,  ликвидации  или

банкротства,    не  прекращал  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

     5.  Даю  согласие  на  представление  налоговыми органами управлению

потребительского  рынка  и предпринимательства администрации Артемовского

городского округа документов и сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

     в текущем _________ году __________________________________________;

     в предшествующем отчетном _________ году __________________________.

     7.  Не  имею  неисполненной  обязанности  по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения  государственной  или  муниципальной  поддержки  и доступ к ней

любых  заинтересованных  лиц  (под  персональными данными подразумевается

любая  информация,  имеющая  ко мне отношение как к субъекту персональных

данных,  в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона

от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в    Российской    Федерации")  и  любые  другие  действия  (операции)  с

персональными данными.

     10. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     11.    Обязуюсь  в  случае  получения  субсидии  достичь  показателя

результативности    использования   субсидии  -  создание  одного  нового

рабочего места - в текущем финансовом году.

     12. Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель Субъекта/           ________________________   _____________

Индивидуальный предприниматель            Ф.И.О.               подпись

Дата

М.П.