Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента труда и социального
развития Приморского края
от 28.06.2018 N 422

"Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края по
предоставлению государственной услуги "Назначение
и организация выплаты ежемесячной денежной
выплаты в случае рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей"
от 21.06.2016 N 357

                     Начальнику отдела по _______________________________

                     ____________________________________________________

                     департамента труда и социального развития

                     Приморского края

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать: фамилию, имя, отчество (при наличии) без

                     сокращений в соответствии с документом,

                     удостоверяющим личность, а также статус лица,

                     имеющего право на получение государственных пособий

                     (мать, отец, лицо, их заменяющее))

                     Сведения о месте жительства (пребывания): __________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать: почтовый индекс, наименование региона,

                     района, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи

                     в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

                     по месту жительства (если предъявляется не паспорт,

                     а иной документ, удостоверяющий личность))

                     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                     личность, кем и когда выдан

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                     электронный адрес: _________________________________

                              Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)

               третьего или последующего ребенка (детей)

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан	Дата рождения	Степень родства социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отно- шениях и т.д.)
			заявитель

     2.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

браке,  разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, ФИО; сведения

о  втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении - ФИО ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

     Подтверждаю,  что  с  порядком  предоставления  ежемесячной денежной

выплаты ознакомлен (а).

     Обязуюсь,   не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Предупрежден  (а)  об удержании излишне выплаченных сумм ежемесячной

денежной  выплаты  в  случае,  если  переплата  произошла  по  моей  вине

(предоставление  документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытие

данных,  влияющих  на  право  назначения  ежемесячной денежной выплаты, а

также  нарушения  сроков  извещения о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты).

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой    книги,  похозяйственной  книги);  пол;  номер  телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных   запросов  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

НАЗНАЧЕННУЮ МНЕ ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ ВЫПЛАТУ ПРОШУ ПЕРЕЧИСЛЯТЬ:

Реквизиты кредитной организации:
Наименование Банка
Банковский Идентификационный Код (БИК)
ИНН
КПП
Корреспондентский счет
Реквизиты получателя:
Фамилия, имя, отчество получателя
Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя
Назначение платежа (указать вид пособия)

ЛИБО

Отделение почтовой связи: _______________________________________________

                                    (индекс почтового отделения)

___ ___________ 20__ г. _______________________________ _________________

                       (ФИО заявителя (уполномоченного (подпись заявителя

                                  представителя))       (уполномоченного

                                                          представителя))

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "___" штук

принял "__" _________ 20_ г. _________ _________________________________

                             (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                           наименование организации)

Наличие документов проверил _________ _________________________________

                           (подпись)        (Ф.И.О., специалиста,

                                          наименование организации)

Наличие документов проверил _________ _________________________________

                            (подпись)    (Ф.И.О., специалиста отдела)

Дата   следующей   явки   гражданина  для назначения ежемесячной денежной

выплаты "__" __________ 20_ года

Заявление зарегистрировано N ____ от "__" _________ 20__ года