Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента труда

и социального развития Приморского края
от 28.06.2018 N 423

"Приложение N 2
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление членам семей
погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг"
28 февраля 2017 года N 119

                           Начальнику отдела по _________________________

                           ______________________________________________

                           департамента    труда и социального   развития

                           Приморского края от __________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного (ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           электронный адрес: ___________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений,

                коммунальных и других видов услуг

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате  жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, установленную

постановлением  Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  порядком  назначения  и  предоставления  компенсационной

выплаты, установленным действующим законодательством.

     Сообщаю,  что в жилом помещении по вышеуказанному адресу, расходы по

оплате которого подлежат компенсации, зарегистрировано: (______) чел.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   назначения  и  предоставления

компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения компенсационной выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления компенсационной выплаты и может быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств