Приложение N 3. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                        В администрацию городского округа

                                                        ЗАТО город Фокино

                               от _______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                (адрес регистрации по месту жительства,

                                           месту пребывания)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. представителя заявителя полностью)

                               __________________________________________

                                 (обратный адрес для направления ответа)

                               __________________________________________

                                       контактный номер телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить служебное жилое помещение по адресу __________________

__________________________________________ в связи с:

/---\

|   | характером трудовых отношений с __________________________________;

|   | (наименование   органа  местного   самоуправления,   муниципального

\---/ унитарного предприятия   (учреждения) или краевого государственного

      бюджетного учреждения здравоохранения)

Состав семьи _____ человек:

1.

2.

3.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

       (подпись)               (дата)