Приложение N 4. Ходатайство о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                        В администрацию городского округа

                                                        ЗАТО город Фокино

                               от _______________________________________

                                        (должность руководителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               __________________________________________

                                       контактный номер телефона

                             ХОДАТАЙСТВО

Прошу предоставить служебное жилое помещение по адресу __________________

_______________________________________________________________________*1

          (Ф.И.О. лица, не обеспеченного жилым помещением)

в связи с (нужное отметить):

/---\

|   | характером трудовых отношений с __________________________________;

|   | (наименование   органа  местного   самоуправления,   муниципального

\---/ унитарного предприятия   (учреждения) или краевого государственного

      бюджетного учреждения здравоохранения)

________________     _________________     ______________________________

    (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________________

*1 Необязательное поле для заполнения