Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

Приложение
к Порядку предоставления помещений
для проведения встреч депутатов с избирателями

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                 (Ф.И.О. депутата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении помещения

            для проведения встреч депутата с избирателями

     В  соответствии  с  Порядком предоставления помещений для проведения

встреч  депутатов с избирателями, утвержденным решением Думы Артемовского

городского  округа  от  _____________ N ___, прошу предоставить помещение

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

"__" _____________ 20__ года с ____ ч. по ____ ч.

        (дата)                    (время)

Лицо, ответственное за предоставленное помещение ________________________

________________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О., статус)

контактный телефон: _____________________________________________________

Дата подачи заявки: "_____" __________ 20____ г.

Депутат _________________________   _____________________________________

                 (подпись)                    (расшифровка подписи)