Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства городского округа ЗАТО
город Фокино, производящим и реализующим товары
(работы, услуги), предназначенные для внутреннего
рынка Российской Федерации и (или) экспорта

                                                  Главе городского округа

                                                        ЗАТО город Фокино

                                                  _______________________

                                                         (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию:

субъекту   малого   или   среднего   предпринимательства, производящему и

реализующему   товары (работы,   услуги), предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение затрат, связанных с:

     /-\

     \-/ <*> уплатой лизинговых  платежей по договору  финансовой  аренды

(лизинга);

     /-\

     \-/ <*>   субъекту   малого   или   среднего    предпринимательства,

производящему и реализующему товары (работы, услуги), предназначенные для

экспорта,  на  возмещение части затрат, связанных с: уплатой процентов по

кредитным   договорам,   заключенным   субъектами   малого   и   среднего

предпринимательства не ранее 01.01.2014;

------------------

<*> - В символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "__" ________________ _________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:	места нахождения:
город ____________________ улица ____________________ N дома _____, N кв. ______	город ____________________________________ улица ____________________________________ N дома ________________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с ________________________ в банке _________________________________ к/с ________________________ БИК _____________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ___________________ Ф.И.О. (полностью) _____________________
тел.: _______________________ эл. адрес: _____________________________
5. Размер субсидии к возмещению (в рублях) ___________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     Настоящим подтверждаю:

     1.   В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального  закона  от

24.07.2007  N  209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации":

     1) Являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     а)  среднесписочная численность работников (не превышает предельного

значения  до  ста  человек  включительно  -  для  малых; от ста одного до

двухсот пятидесяти человек включительно - для средних):

     за предшествующий календарный год составляет ___________ человек;

     б)    доход,    полученный    от  осуществления  предпринимательской

деятельности  за предшествующий календарный год, не превышает предельного

значения  (до  800  млн  рублей  -  для  малых;  до 2000 млн рублей - для

средних):  за  предшествующий  календарный  год составляет ______________

рублей;

     2)    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3,  4 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N

209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров;

     не  осуществляю  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

     3)  Зарегистрирован в установленном порядке на территории городского

округа ЗАТО город Фокино.

     4) Не нахожусь в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.

     5)  Даю  согласие  на представление налоговыми органами департаменту

экономики  и  развития  предпринимательства Приморского края документов и

сведений в отношении заявителя.

     2. Применяемая система налогообложения:

     в текущем ______ году _____________________________________________;

     в предшествующем отчетном _______ году ___________, сумма уплаченных

налогов __________________ руб.

     3.    Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской   Федерации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     4. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     5.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения    государственной    поддержки    и    доступ    к  ним  любых

заинтересованных  лиц  (под  персональными  данными подразумевается любая

информация,  имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных,

в  том  числе  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет  в  соответствии  с  требованиями статьи 8 Федерального от

24.07.2007  N  209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской    Федерации")    и    любые   другие  действия  (операции)  с

персональными данными.

     6. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     7.    Обязуюсь   в  случае  получения  субсидии  достичь  показатель

результативности    использования   субсидии  -  создание  одного  нового

рабочего места - в текущем финансовом году.

     8. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта малого

или среднего предпринимательства _____________ __________________________

                                   (подпись)             Ф.И.О.

Дата _________________

М.П.