Приложение. Представление к вручению памятного знака "80 лет со дня образования Приморского края 1938-2018 гг."

Приложение
к распоряжению Администрации Приморского края
от 13 февраля 2018 г. N 37-ра

Форма

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

         к вручению памятного знака "80 лет со дня образования

                    Приморского края 1938-2018 гг."

1. Сведения    о гражданине/юридическом лице,   представляемом к вручению

памятного    знака "80 лет    со дня    образования    Приморского   края

1938-2018 гг."

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество гражданина/наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                       (должность, место работы)

2. Краткая характеристика   представляемого    к вручению памятного знака

с указанием конкретных заслуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Имеющиеся поощрения

_________________________________________________________________________

                       (вид поощрения, дата)

Руководитель

органа местного самоуправления

муниципального образования Приморского края _________ ___________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

МП

"__" ______________ 20__ г.