Приложение N 4. Акт приема-передачи дубликатов амбулаторных карт в рамках реализации социального проекта "Медицинский автопоезд "Забота"

Приложение N 4
к приказу департамента здравоохранения
Приморского края
от 28 мая 2018 г. N 18/пр/479

                             форма

                              АКТ

             приема-передачи дубликатов амбулаторных карт

 в рамках реализации социального проекта "Медицинский автопоезд "Забота"

г. Владивосток                                    "___" _________ 2018 г.

     Краевое    государственное    бюджетное  учреждение  здравоохранения

"Владивостокская  поликлиника N 1", в дальнейшем именуемое - "Сторона 1",

в  лице  главного врача Перовой Ольги Яковлевны, действующей на основании

Устава,  и  ГБУЗ  "МСЧ  N  100"  ФМБА  России,  в  дальнейшем именуемая -

"Сторона 2", в лице _____________________________________________________

___________________________________________________________, действующего

на    основании    _____________________________________,  руководствуясь

Приложением  N  6 к приказу департамента здравоохранения Приморского края

от  _______.2018  года  N  ____,  составили настоящий Акт приема-передачи

"Дубликатов  амбулаторных карт пациентов" в рамках реализации социального

проекта "Медицинский автопоезд "Забота" о нижеследующем:

     1.  Сторона  1  передает  Стороне  2  "Дубликаты  амбулаторных  карт

пациентов",    осмотренных    в    рамках  работы  автопоезда  "Забота"",

утвержденной  Приложением N 1 к Приказу ДЗПК N _______ от ______ 2018 г.,

согласно  списка  лиц, которые обратились за оказанием медицинской помощи

в  рамках социального проекта "Медицинский автопоезд "Забота", в период с

___.____.2018     года    по    ____.___.2018    года    на    территории

__________________________    (с    разбивкой    по  населенным  пунктами

_________________________________) - на ______ л.;

     2.    Сторона  1  гарантирует  Стороне  2  полноту  и  достоверность

представленной медицинской документации.

     3.  Настоящий  Акт  составлен  в 2 (двух) экземплярах, по одному для

каждой из Сторон.

 СТОРОНА 1:                        СТОРОНА 2:

 Краевое государственное бюджетное Государственное бюджетное учреждение

 учреждение здравоохранения        здравоохранения

 "Владивостокская поликлиника N 1" "______________________________

                                   ________________________________"

 Главный врач                      ___________________

 _______________ О.Я. Перова       _______________ /_________________

 "___" ______________ 2018 года    "___" _________________ 2018 года

                                                                    форма

                                 Списки

                   пациентов муниципального образования

N	ФИО пациента	Дата рождения	Дом. адрес	N полиса ОМС	Название страховой организации	Серия, номер паспорта