Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                               Заявление

                       о переоформлении лицензии

в связи с:

____________* изменением наименования юридического лица;

____________* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* нужное отметить

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до внесения изменений в ЕГРЮЛ)	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц
	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______ М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.