Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 8
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (адрес места нахождения юридического лица)

             (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств, психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений в связи с прекращением с "___" _________ 20__ г.

выполнения работ (услуг)  в  составе  этой деятельности  в соответствии с

приложением N 1 к настоящему заявлению.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______ М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              ПЕРЕЧЕНЬ

 работ (услуг) в составе деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                   растений, которые прекращаются

                     с " ____" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

N п/п	Работы (услуги), которые прекращаются	Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращается выполнение работ (услуг)
1	2	3

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению    о   лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений,  утвержденному  постановлением  Правительства

Российской    Федерации   от  22.12.2011  г.  N  1085  "О  лицензировании

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.