Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)

Приложение N 3
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _________________ от ________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления деятельности
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на _________________________________________________________

                        (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить    лицензию    на    деятельность    по    обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих растений в связи с внесением изменений в

перечень  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  эту  деятельность в

соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению.

     Сведения  в  соответствии  с  пунктом  7 постановления Правительства

Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений" указаны в приложениях N 2, N 3,

N 4 к настоящему заявлению.

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

                                       М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              ПЕРЕЧЕНЬ

  работ (услуг) для переоформления лицензии на деятельность по обороту

    наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,

           культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица)

N п/п	Работы (услуги), заявляемые дополнительно	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, по которым планируется осуществление дополнительно заявляемых работ (услуг)
1	2	3

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению    о   лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений,  утвержденному  постановлением  Правительства

Российской    Федерации   от    22.12.2011 г.  N 1085  "О  лицензировании

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                               ПЕРЕЧЕНЬ

  наркотических средств и психотропных веществ, изготовление которых

  планируется при осуществлении деятельности по обороту наркотических

   средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

  наркосодержащих растений (в части изготовления наркотических средств

  и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ)

N	Наименование наркотического средства, психотропного вещества
1	2

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

психотропных веществ, изготовление которых планируется при осуществлении

     деятельности по обороту психотропных веществ и их прекурсоров,

     культивированию наркосодержащих растений (в части изготовления

психотропных веществ, внесенных в список III перечня психотропных веществ

             и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ)

N	Наименование наркотического средства, психотропного вещества
1	2

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 4

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              СВЕДЕНИЯ,

        подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

                    в части новых работ (услуг)

1	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)
2	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны в части новых работ (услуг)

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.