Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _________________ от ________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении лицензии

N	Перечень сведений о соискателе лицензии	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
13.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на _________________________________________________________

                        (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить    лицензию     на    деятельность    по   обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений  в  части  работ  (услуг),

указанных в приложении N 1 к настоящему заявлению.

     Сведения  в  соответствии  с  пунктом  7 постановления Правительства

Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений"  указаны в приложениях N 2, N

3, N 4 к настоящему заявлению.

"___" ____________ 20___ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

                                       М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              ПЕРЕЧЕНЬ

   заявляемых работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

           культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

N п/п	Адреса мест осуществления деятельности	Работы (услуги)
1	2	3

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению    о   лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений,  утвержденному  постановлением  Правительства

Российской    Федерации   от  22.12.2011 г.  N  1085   "О  лицензировании

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                               ПЕРЕЧЕНЬ

   наркотических средств и психотропных веществ, изготовление которых

   планируется при осуществлении деятельности по обороту наркотических

    средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

  наркосодержащих растений (в части изготовления наркотических средств

  и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ)

N	Наименование наркотического средства, психотропного вещества
1	2

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                                ПЕРЕЧЕНЬ

психотропных веществ, изготовление которых планируется при осуществлении

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

  (в части изготовления психотропных веществ, внесенных в список III

перечня психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ)

N	Наименование психотропного вещества
1	2

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 4

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              СВЕДЕНИЯ,

               о соответствии лицензионным требованиям

1	Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)
2	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
3	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
4	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если лицензиатом является медицинская организация)

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.