Приложение N 21. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 21
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

                      Герб

          Департамент здравоохранения

                Приморского края

   ул. 1-я Морская, 2, г. Владивосток, 690007         Соискателю лицензии

Телефон: (423) 241-35-14, факс: (423) 241-28-94

            E-mail: dza@primorsky.ru                  Адрес

       ОКПО 00089572, ОГРН 1072540000103

          ИНН/КПП 2540018454/254001001

     От _______________ N _________________

    На N _____________ от _________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

     Департамент  здравоохранения  Приморского края уведомляет о том, что

в        соответствии      со    статьей   20   Федерального    закона от

04.05.2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов деятельности

Положением  о департаменте здравоохранения Приморского края, утвержденным

постановлением      Администрации   Приморского   края    15.02.2007 г. N

39-па    действие  лицензии N __________ от ___________________ 20___ г.,

выданной

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

     досрочно  прекращено с "____" __________ 20 ____ г. в соответствии с

приложением  к  настоящему  уведомлению  в связи с поступившим заявлением

(вх. N ______ от "_____" _________ 20____ г.)

Директор департамента ________________________

                          (Ф.И.О.,подпись)

Исполнитель, телефон

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                               Приложение

                                                            к уведомлению

                                         от "___" _________ 20 __ г. N __

                                                                    Форма

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

 юридических лиц, действие лицензий которых на деятельность по обороту

    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

        культивированию наркосодержащих растений прекращается

N п/п	Организационно-правовая форма, полное, сокращенное, фирменное наименование юридического лица, адрес места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика	Номер и дата регистрации лицензии;	Адреса мест осуществления деятельности, виды работ (услуг) в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по которым прекращена деятельность
1	2	3	4

Директор департамента ________________________

                          (Ф.И.О.,подпись)

Исполнитель, телефон

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.