Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии веществ в связи с реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Приложение N 6
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии веществ в связи с реорганизацией

                   юридических лиц в форме слияния

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате N 1	Сведения о лицензиате N 2	Сведения о созданном ЮЛ
1	2	3	4	5
1.	Организационно-пра- вовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц в связи с реорганизацией
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц о ЮЛ, созданном в результате реорганизации
	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
12.	Контактный телефон, факс лицензиата
13.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений.

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______ М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.