Приложение N 10. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 10
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит досрочно прекратить действие лицензии N _______ от ____________ г.

на  деятельность   по   обороту   наркотических   средств,   психотропных

веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих растений в

связи с прекращением c "___" ___________ 20__ г. этой деятельности.

Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.