Приложение N 24. Форма выписки о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

Приложение N 24
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

                            Форма выписки

          о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

     Наименование  лицензирующего  органа  -  Департамент здравоохранения

Приморского края;

     Юридический лицо / индивидуальный предприниматель;

     ОГРН / ГРН;

     ИНН;

     Адрес    места    нахождения   юридического  лица / место жительства

индивидуального предпринимателя

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

     Номер и дата регистрации лицензии;

     Номер    и  дата  приказа  (распоряжения)  лицензирующего  органа  о

предоставлении лицензии;

     Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;

     Сведения о переоформлении лицензии;

     Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.