Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата / копии / лицензии

Приложение N 9
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении дубликата / копии / лицензии

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить:

     дубликат  лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений N от в связи с его утратой (в связи с его порчей);*

     (копию)  лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и

психотропных веществ N __________________ от ______________*

     * - выбрать нужное

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.