Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (новые адреса осуществления деятельности)

Приложение N 2
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _________________ от ________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии (новые адреса осуществления деятельности)

N	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления деятельности, по которым предполагается осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на _________________________________________________________

                        (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить    лицензию    на    деятельность    по    обороту

наркотических  средств  и  психотропных  веществ  в  части  работ (услуг)

указанных  в  приложении  N 1 к настоящему заявлению в связи с намерением

осуществлять    деятельность    по    обороту   наркотических  средств  и

психотропных веществ по адресам, не указанным в действующей лицензии.

     Сведения  в  соответствии  с  пунктом  7 постановления Правительства

Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений" указаны в приложениях  N 2  к

настоящему заявлению.

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

                                       М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                              ПЕРЕЧЕНЬ

  работ (услуг) для переоформления лицензии на деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

               (новые адреса осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

N п/п	Новые адреса осуществления деятельности	Работы (услуги) по новым адресам
1	2	3

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению    о   лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений,  утвержденному  постановлением  Правительства

Российской    Федерации   от  22.12.2011 г.   N  1085  "О  лицензировании

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ____________ от _________

                                                                    Форма

                               СВЕДЕНИЯ,

 подтверждающие соответствие лицензионным требованиям по новым адресам

1	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ по новым адресам (для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП)
2	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (по новым адресам)
3	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделений юридического лица, расположенных по новым адресам, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня
4	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (для медицинских организаций)

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.