Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации Приморского края
от 15 октября 2018 года N 491-па

"Приложение N 4
к Порядку проведения конкурсного отбора социально
ориентированных некоммерческих организаций в Приморском
крае в целях предоставления им субсидий из краевого бюджета
на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией
общественно значимых программ (проектов), утвержденному
постановлением Администрации Приморского края
от 27 января 2015 года N 19-па

Форма

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) субъекта персональных

                       данных и дата его рождения)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                        (адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                         (серия и номер документа)

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование департамента внутренней политики Приморского края или

_________________________________________________________________________

 департамента по координации правоохранительной деятельности, исполнения

_________________________________________________________________________

  административного законодательства и обеспечения деятельности мировых

_________________________________________________________________________

                       судей Приморского края)

(690110,    г.    Владивосток,      ул.    Светланская,      д.  22)   на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно: фамилия, имя, отчество

(при  наличии  последнего),  дата и место рождения, домашний адрес, номер

телефона,  документы  об образовании, должность, место работы, общий стаж

работы,  стаж  работы  в  отрасли,  предоставляемых мною в соответствии с

нормативными  правовыми  актами Приморского края для участия в конкурсном

отборе  социально ориентированных некоммерческих организаций в Приморском

крае    в  целях  предоставления  им  субсидий  из  краевого  бюджета  на

финансовое   обеспечение  затрат,  связанных  с  реализацией  общественно

значимой программы (проекта) ____________________________________________

                   (наименование общественно значимой программы (проекта)

     Согласен  (согласна) на совершение действий, предусмотренных пунктом

3  части  1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва его

мной в письменной форме.

"___" ____________ 20___ г.                   Подпись _________________".