Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации Приморского края
от 15 октября 2018 года N 491-па

"Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного отбора социально
ориентированных некоммерческих организаций в Приморском
крае в целях предоставления им субсидий из краевого бюджета
на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией
общественно значимых программ (проектов), утвержденному
постановлением Администрации Приморского края
от 27 января 2015 года N 19-па

Форма

                               ЗАЯВКА

      на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

  некоммерческих организаций в Приморском крае в целях предоставления

   им субсидий из краевого бюджета на финансовое обеспечение затрат,

   связанных с реализацией общественно значимых программ (проектов)

_________________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

                      в соответствии с уставом)

          I. Общая информация о социально ориентированной

                   некоммерческой организации

1.1.	Сокращенное наименование (если имеется) социально ориентированной некоммерческой организации в Приморском крае (далее - СО НКО)
1.2.	Организационно-правовая форма СО НКО
1.3.	Дата государственной регистрации СО НКО (при создании до 01 июля 2002 года)
1.4.	Дата внесения записи о создании СО НКО в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года)
1.5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) СО НКО
1.6.	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) СО НКО
1.7.	Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) СО НКО
1.8.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) СО НКО
1.9.	Код причины постановки на учет (КПП) СО НКО
1.10.	Основные виды деятельности СО НКО в соответствии с Уставом (с указанием пункта Устава и предусмотренного им вида деятельности)
1.11.	Номер расчетного счета СО НКО
1.12.	Наименование банка, в котором открыт расчетный счет СО НКО
1.13.	Банковский идентификационный код (БИК) СО НКО
1.14.	Номер корреспондентского счета СО НКО
1.15.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа СО НКО
1.16.	Адрес (место нахождения) постоянно действующих структурных подразделений СО НКО (при наличии)
1.17.	Почтовый адрес СО НКО
1.18.	Телефон СО НКО и (или) рабочий телефон руководителя СО НКО
1.19.	Адрес сайта и (или) официальной страницы в социальных сетях СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (адреса нескольких страниц при их наличии)
1.20.	Адрес электронной почты СО НКО
1.21.	Наименование должности руководителя СО НКО
1.22.	Фамилия, имя, отчество руководителя СО НКО
1.23.	Численность работников СО НКО
1.24.	Численность добровольцев СО НКО
1.25.	Численность учредителей СО НКО
1.26.	Численность участников, членов СО НКО
1.27.	Общая сумма денежных средств, полученных СО НКО в предыдущем году, тыс. рублей в том числе:
1.27.1.	Взносы учредителей и/или участников, членов тыс. рублей (за год)
1.27.2.	Гранты и пожертвования юридических лиц, тыс. рублей
1.27.3.	Пожертвования физических лиц, тыс. рублей
1.27.4.	Средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
1.27.5.	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей;
1.27.6.	Доход от целевого капитала, тыс. рублей

         II. Информация о деятельности, осуществляемой СО НКО:

2.1.	Число реализованных СО НКО программ (проектов), мероприятий, акций, имеющих социальный эффект (с участием более 20 человек), за период деятельности СО НКО сроком не менее чем полгода, но не более трех лет до даты начала приема заявок (с указанием наименований программ (проектов), перечислением категорий граждан и групп населения, ставших участниками программ (проектов) (далее - целевая группа), мероприятий, акций и их численности, городской округ и (или) муниципальный район, на территориях которых они реализованы)
2.2.	Наличие СО НКО в реестре поставщиков социальных услуг и (или) наличие у СО НКО статуса некоммерческой организации - исполнителя общественно полезных услуг
2.3.	Материально-технические ресурсы СО НКО (помещения, автотранспорт, компьютеры, оргтехника)

 III. Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки:

3.1.	Наименование программы (проекта)
3.2.	Дата утверждения программы (проекта)
3.3.	Число городских округов и (или) муниципальных районов Приморского края, на территории которого планируется реализация программы (проекта), и (или) число городских округов и (или) муниципальных районов Приморского края, жителями которых являются представители целевой группы, которых планируется охватить при реализации СО НКО мероприятий программы (проекта)
3.4.	Срок реализации программы (проекта), в том числе:
3.4.1.	Сроки реализации отдельных мероприятий программы (проекта)
3.5	Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта), рублей в том числе*:
3.5.1.	Объем заявленной потребности в субсидии из краевого бюджета, тыс. рублей
3.5.2.	Объем софинансирования программы (проекта) за счет средств из федерального бюджета, тыс. рублей
3.5.3.	Объем софинансирования программы (проекта) за счет средств из местного бюджета, тыс. рублей
3.5.4.	Объем софинансирования программы (проекта) за счет средств из внебюджетных источников, тыс. рублей

     *   Форма  расчета  планируемых  расходов  на  реализацию  программы

(проекта) оформляется согласно приложению к настоящей заявке.

     Перечень документов, прилагаемых к заявке  (с  указанием  количества

листов):

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ...

     Примечание:

     Если  информация,  включенная  в  состав  заявки и прилагаемых к ней

документов,  содержит  персональные  данные,  в состав заявки должны быть

включены  согласия субъектов этих данных на их обработку, соответствующую

условиям  конкурсного  отбора.  В  противном  случае  включение  в состав

заявки информации, содержащей персональные данные, не допускается.

Настоящим подтверждаю:

     1.  СО  НКО  создана  в  предусмотренных  Федеральным  законом от 12

января  1996  года  N  7-ФЗ  "О  некоммерческих  организациях"  формах  и

осуществляет  на  территории  Приморского  края  в соответствии со своими

учредительными    документами    деятельность,  направленную  на  решение

социальных  проблем  и (или) развитие гражданского общества, а также один

или  несколько  видов  деятельности,  предусмотренных  статьей  3  Закона

Приморского  края  от  5 апреля 2013 года N 183-КЗ "О поддержке социально

ориентированных  некоммерческих  организаций  в  Приморском  крае",  и не

является государственным (муниципальным) учреждением.

     2.    СО  НКО  зарегистрирована  в  качестве  юридического  лица  на

территории  Приморского края не менее чем за полгода до дня начала приема

заявок.

     3.  СО  НКО не находится в процессе ликвидации; решение арбитражного

суда  о  введении  и  (или)  о  продлении  срока  внешнего  управления, о

признании    несостоятельной    (банкротом)  и  об  открытии  конкурсного

производства,    а    также    приостановлении  деятельности  в  порядке,

установленном    Кодексом    Российской   Федерации  об  административных

правонарушениях,  на  день  начала  приема  заявок  и  прилагаемых  к ним

документов отсутствует.

     4.  СО  НКО  не  имеет неисполненных обязанностей по уплате налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах.

     5.    СО    НКО  не  имеет  фактов  нецелевого  использования  ранее

предоставленных  субсидий  из  федерального бюджета, краевого бюджета или

местного  бюджета  в  течение  последних  трех  лет  до дня начала приема

заявок и прилагаемых к ним документов.

     6.  СО  НКО  не  включена  в  реестр  недобросовестных поставщиков в

соответствии  с  федеральными  законами  от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О

контрактной    системе    в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения  государственных  и муниципальных нужд", от 18 июля 2011 года

N  223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических

лиц".

     7.  СО  НКО не имеет в составе учредителей общественных объединений,

являющихся  политическими  партиями  (далее  -  политические  партии),  в

уставе    отсутствует  использование  наименования  политической  партии,

отсутствуют  факты  передачи  пожертвований  политической  партии  или её

региональному  отделению  в  течение  последних  трех  лет  до дня начала

приема заявок и прилагаемых к ним документов.

     8.    Достоверность    информации,   представленной  в  заявке  и  в

приложенных  к  ней  документах  на  участие в конкурсном отборе СО НКО в

целях    предоставления   субсидии  из  краевого  бюджета  на  финансовое

обеспечение    затрат,   связанных  с  реализацией  общественно  значимых

программ (проектов).

     9. С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

_______________________________ ____________ ____________________________

   (наименование должности        (подпись)       (фамилия, инициалы)

     руководителя СО НКО)

М.П. (при наличии)                          "____" ____________ 20___ г."

                                                               Приложение

                                         к заявке на участие в конкурсном

                                         отборе социально ориентированных

                                  некоммерческих организаций в Приморском

                                  крае в целях предоставления им субсидий

                                        из краевого бюджета на финансовое

                              обеспечение затрат, связанных с реализацией

                                 общественно значимых программ (проектов)

                                                                    Форма

                                РАСЧЕТ

                         ПЛАНИРУЕМЫХ РАСХОДОВ

_________________________________________________________________________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

                       в соответствии с уставом)

         на реализацию общественно значимой программы (проекта)

_________________________________________________________________________

         (наименование социально значимой программы (проекта)

     1. Общая   сумма   планируемых   расходов  на реализацию общественно

значимой программы (проекта) ____________________________________________

_______________________________________________ (далее программа (проект)

(наименование социально значимой программы (проекта)

____________________________________________________ рублей, в том числе:

объем заявленной потребности в субсидии из краевого бюджета _____________

__________________________________________________________________ (руб.)

объем   софинансирования   программы  (проекта)  за   счет   средств   из

внебюджетных источников __________________________________________ (руб.)

     2. Выплаты   персоналу   организации,   участвующему   в  реализации

программы (проекта):

     2.1.  Выплаты заработной платы персоналу организации, участвующему в

реализации программы (проекта):

Наименова- ние штатной должности	Заработ- ная плата работни- ка, руб./ме- сяц	Процент занятос- ти в реализа- ции програм- мы (проек- та)	Оплата труда работника за участие в реализации программы (проекта), руб./месяц	Количество месяцев участия работника в реализации программы (проекта)	Общая сумма оплаты труда, руб.	Размер потребно- сти в субсидии на оплату труда, руб.
1	2	3	4	5	6	7
...
				Итого:

     2.2. Начисления на выплаты по оплате труда персонала организации:

Наименование выплаты	Тариф, проценты	Общая сумма выплат начислений на выплаты по оплате труда, руб.	Размер потребности в субсидии на выплаты начислений на выплаты по оплате труда, руб.
1	2	3	4
Страховые взносы (обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)
Пособия, выплачиваемые работодателем за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации
	Итого:

     3. Закупка   работ   и   услуг,   связанных  с реализацией программы

(проекта):

Наименование выплаты	Сумма оплаты за работы и услуги в месяц, руб.	Количество месяцев оплаты за работы и услуги	Общая сумма оплаты за работы и услуги, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату работ и услуг, руб.
1	2	3	4	5
Выплаты по оплате арендной платы в соответствии с заключенными договорами аренды, имущественного найма объектов нефинансовых активов*
Выплаты на приобретение услуг связи (почтовая, фельдъегерская, специальная, телефонно-телеграфная, факсимильная, сотовая, пейджинговая связь, радиосвязь, услуги интернет-провайдеров)
Выплаты на приобретение транспортных услуг (провозная плата по договорам перевозки пассажиров и багажа)
Выплаты на приобретение коммунальных услуг (оплата услуг отопления, горячего и холодного водоснабжения, предоставления газа и электроэнергии)
Прочие работы, услуги (приобретение неисключительных (пользовательских), лицензионных прав на программное обеспечение, приобретение и обновление справочно-информационных баз данных, услуги по формированию корпоративного имиджа, услуги по проведению маркетинговых исследований, услуги рекламного характера (в том числе размещение объявлений в средствах массовой информации), банковские услуги)
		Итого:

     *  В  части площади помещения, необходимого для реализации программы

(проекта),  указать  площадь  и  размер  арендной  платы за один кв. м. В

случае  изменения арендуемой площади в течение срока реализации программы

(проекта)  указывается  средняя  сумма  в  месяц  или  расходы  на аренду

помещения приводятся в нескольких строках.

     4.  Выплаты,  связанные  с  командированием  персонала организации в

целях реализации мероприятий программы (проекта):

Наименова- ние должности	Расходы по проезду до места назначе- ния и обратно, руб.	Расходы по найму жилого помещени- я, руб. в день	Суточны- е, руб. в день	Количест- во дней нахожде- ния в команди- ровке	Общая сумма команди- ровочных расходов, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату командиро- вочных расходов, руб.
1	2	3	4	5	6	7
				Итого:

     5.  Закупка  материальных  запасов  и  основных средств, связанных с

реализацией программы (проекта):

Наименование выплаты	Сумма оплаты за материальные запасы и основные средства в месяц, руб.	Количество месяцев оплаты за материаль- ные запасы и основные средства	Общая сумма оплаты за материаль- ные запасы и основные средства, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату материальных запасов и основных средств, руб.
1	2	3	4	5
Выплаты по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам:
Горюче-смазочные материалы
Строительные материалы
Мягкий инвентарь
Запасные и (или) составные части для машин, оборудования
		Итого:

____________________________________ _________ __________________________

(наименование должности руководителя (подпись)    (фамилия, инициалы)

          организации)

_______________________________ _____________ ___________________________

(главный бухгалтер организации)   (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)                             "___" ___________ 20__ г."