Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и социального
развития Приморского края
от 18.10.2018 N 617

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента
труда и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат ветеранам труда, ветеранам труда
Приморского края, лицам, проработавшим в тылу
в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период работы
на временно оккупированных территориях СССР,
либо награжденных орденами или медалями СССР
за самоотверженный труд в период Великой Отечественной
войны, лицам, проработавшим в тылу с 9 августа 1945 года
по 3 сентября 1945 года на предприятиях, расположенных
на территории Приморского края, и имеющих совокупный
стаж работы в тылу во время Великой Отечественной
войны, исключая период работы на временно оккупированных
территориях СССР, и войны с Японией не менее шести
месяцев, реабилитированным лицам, лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий"
от 10.09.2013 N 718

                                      Начальнику отдела по ______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      департамента труда и социального

                                      развития Приморского края

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность __________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата рождения _____________________

                                      место рождения ____________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                      электронный адрес: ________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

     Прошу назначить/прекратить/приостановить/возобновить мне ежемесячную

                           (нужное подчеркнуть)

денежную выплату как

_________________________________________________________________________

               (указать льготный статус и( или) причину

               прекращения/приостановления/возобновления)

     Согласен (а)  с  тем,  что  мое   заявление   будет   рассмотрено  в

соответствии с действующим порядком присвоения статуса.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг,  с  целью  получения  мною  мер

социальной поддержки, социальных выплат.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения мер социальной поддержки, социальных выплат и может быть

отозвано   путем  направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

     Подтверждаю,     что    с    порядком    назначения/    прекращения/

приостановления/возобновления      ежемесячной      денежной      выплаты

ознакомлен (а).

___ _________ 20___ г. _______________________ ________________________

                          (ФИО заявителя          (подпись заявителя)

                     (представителя заявителя)) (представителя заявителя)

     Дополнительно сообщаю, что ранее проживал (а) по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

   (сведения, заполняются в случае, если при обращении за назначением

ежемесячной денежной выплаты заявитель ранее получал ее по прежнему месту

                            жительства)

               Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина ______________________________________________________________

N п/п	Наименование документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.

           Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гражданина ______________________________________________________________

     Назначенные  мне (моей семье) по  данному заявлению денежные выплаты

прошу перечислять

на лицевой счет: ___________________, открытый в ________________________

              (номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: _____________________________

                       (номер почтового отделения)

___ _________ 20___ г. _______________________ ________________________

                          (ФИО заявителя          (подпись заявителя)

                   (представителя заявителя)) (представителя заявителя)".