Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда и социального
развития Приморского края
от 18.10.2018 N 621

Приложение N 2
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Выдача удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне", утвержденному
приказом департамента труда и социального развития Приморского края
от 07.06.2013 N 482

                      Директору департамента труда и социального развития

                      Приморского края __________________________________

                      от ________________________________________________

                      зарегистрированного (ой) по адресу: _______________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                      электронный адрес: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                об оформлении и выдаче удостоверения

     В  соответствии  с  Порядком  выдачи  удостоверений  единого образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,  утвержденным  приказом  МЧС от

18.09.2009  N  540,  прошу  включить в реестр учёта граждан, подвергшихся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне  и  направить  в  МЧС  России  представление об

оформлении  и  выдаче  удостоверения,  дающего  право  на меры социальной

поддержки  в  соответствии  с Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" в связи с тем,

что в период с "____" _________________ г. по "____" _________________ г.

я проживал (а) (проходил (а) военную службу) в населенном пункте ________

_________________________________________________________________________

             (край, область, район, населенный пункт)

включенном   в   перечень  населенных пунктов, подвергшихся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

___ _________ 20__ г. ______________________ ____________________________

                      (ФИО (представителя)     (подпись (представителя)

                          заявителя)                 заявителя)

                      Директору департамента труда и социального развития

                      Приморского края __________________________________

                      от ________________________________________________

                      зарегистрированного (ой) по адресу: _______________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                      электронный адрес: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оформлении и выдаче дубликата удостоверения

     В  соответствии  с  Порядком  выдачи  удостоверений  единого образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,  утвержденным  приказом  МЧС от

18.09.2009  N  540,  прошу  включить в реестр учёта граждан, подвергшихся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском  полигоне  и  направить  в  МЧС  России  представление об

оформлении  и  выдаче  дубликата  удостоверения,  дающего  право  на меры

социальной  поддержки  в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002

N  2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях  гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" в

связи    с    тем,    что    в    период  с  "____" _______________ г. по

"____" ________________ г. я проживал (а) (проходил (а) военную службу) в

населенном пункте _______________________________________________________

                         (край, область, район, населенный пункт)

включенном   в   перечень  населенных пунктов, подвергшихся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

_________________________________________________________________________

обстоятельства  утраты  (порчи),  номер,  место и дата выдачи утраченного

(испорченного) удостоверения, реквизиты документов, на основании которых

было выдано утерянное (испорченное) удостоверение.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ _________ 20__ г. ______________________ ____________________________

                      (ФИО (представителя)     (подпись (представителя)

                          заявителя)                 заявителя)