Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
"О внесении изменений в некоторые
административные регламенты
предоставления департаментом труда и
социального развития Приморского
края государственных услуг"
от 18.10.2018 N 619

Приложение N 1
к административному регламенту
департамента труда и социального
развития Приморского края
предоставления государственной услуги
"Назначение и организация выплаты
ежеквартальной денежной выплаты
на приобретение расходных материалов
(тест-полосок) к глюкометрам семьям,
имеющим ребенка, страдающего
сахарным диабетом"

                                Начальнику отдела по ____________________

                                _________________________________________

                                департамента труда и социального развития

                                Приморского края

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного (ой) по адресу: _____

                                _________________________________________

                                Наименование и реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность и когда выдан:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                электронный адрес: ______________________

                              Заявление

 о назначении ежеквартальной денежной выплаты на приобретение расходных

             материалов (тест-полосок) к глюкометрам

     Прошу назначить ежеквартальную денежную выплату на ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                     и дата рождения ребенка)

     1. Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства	Адрес места проживания, пребывания (для проживающих по другому адресу)
		заявитель

     2.  Сведения,  подтверждающие  правовые  основания  отнесения  лиц к

членам   семьи  заявителя.  заполняются  в  случае,  если  заявителем  не

представлены  свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о

рождении  -  ФИО  ребенка,  место рождения, дата рождения и дополнительно

обязательно  указывается  хотя  бы один из следующих наборов сведений: об

отце  ФИО,  дата  рождения;  о  матери  -  ФИО.  дата рождения): о браке,

разводе  -  сведения  о  первом  супруге:  дата рождения, ФИО; сведения о

втором супруге: дата регистрации.

N	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения)	Дата (регистрации брака)

     Подтверждаю,  что  с порядком предоставления ежеквартальной денежной

выплаты ознакомлен (а).

     Обязуюсь,   не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел  о

наступлении  обстоятельств.  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Предупрежден    (а)    об    удержании    излишне  выплаченных  сумм

ежеквартальной  денежной  выплаты  в  случае, если переплата произошла по

моей  вине  (Предоставление  документов  с заведомо неверными сведениями,

сокрытие  данных,  влияющих  на  право назначения ежеквартальной денежной

выплаты,  а также нарушения сроков извещения о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение ежеквартальной денежной выплаты).

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах: сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния: сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой  книги.  похозяйственной  книги);  информация  о  состоянии

здоровья  (наличие  инвалидности); пол; номер телефона; социальный статус

на  основании  межведомственных запросов в многофункциональный центр либо

в  орган,  предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

ежеквартальной денежной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения  ежеквартальной  денежной  выплаты и может быть отозвано

путем    направления    письменного    заявления    в    адрес   краевого

государственного    бюджетного  учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                         (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                 (номер почтового отделения)

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

   Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

     К настоящему заявлению на _______ листах прилагаю копии документов в

количестве _____ шт., подлинники документов в количестве ______ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество _________________

     Адрес места жительства (пребывания)

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

     "___" _________ 20___ Подпись _____________ Ф.И.О. _________________

                            (подпись заявителя        (Ф.И.О. заявителя

                             (уполномоченного          (уполномоченного

                              представителя))            представителя))

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

                                (подпись)     (Ф.И.О., специалиста,

                                            наименование организации)

Наличие документов проверил     _________ _______________________________

                                (подпись)    (Ф.И.О., специалиста,

                                            наименование организации)

Наличие документов проверил     _________ _______________________________

                                (подпись) (Ф.И.О., специалиста отдела)

Заявление зарегистрировано в журнале учета заявлений и решений

N ______ "__" __________ 20__ г.