Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
"О внесении изменений в некоторые
административные регламенты
предоставления департаментом труда и
социального развития Приморского
края государственных услуг"
от 18.10.2018 N 619

Приложение N 3
к административному регламенту
департамента труда и социального
развития Приморского края
предоставления государственной услуги
"Назначение и организация выплаты
ежеквартальной денежной выплаты
на приобретение расходных материалов
(тест-полосок) к глюкометрам семьям,
имеющим ребенка, страдающего
сахарным диабетом"

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ___________________ N ________________,

                                    (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий (ая) ___________________________________________________, даю

свое согласие Департаменту труда и социального развития Приморского  края

(далее - Департамент),  расположенному   по   адресу:  Приморский   край,

г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному

учреждению   "Центр  социальной  поддержки населения   Приморского  края"

(далее - Учреждение),   расположенному   по   адресу:  Приморский   край,

г. Владивосток,   ул. Пушкинская, 13,   на   совместную   обработку  моих

персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Учреждение  и  Департамент  осуществляют  обработку персональных

данных    Субъекта   исключительно  в  целях  (интересах)  получения  мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     2.    Перечень    персональных   данных  передаваемых  Учреждению  и

Департаменту на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;                 - пол;

     - дата и место рождения;                  - номер телефона;

     - место жительства и регистрация;         - социальный статус;

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     - сведения о составе семьи;

     - сведения о доходах;

     - сведения об актах гражданского состояния;

     -    сведения  о  признании  гражданина  недееспособным,  без  вести

пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства;

     -    сведения    о  зарегистрированных  лицах  в  жилых  помещениях,

принадлежащих  клиенту  на праве собственности, или занимаемых им на ином

законном    праве  (поквартирная  карточка,  выписка  из  домовой  книги,

похозяйственной книги):

     - информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

     -    сведения,    подтверждающие    правовые  основания  владения  и

пользования жилым помещением.

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  частью  3  статьи  3 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" в том числе, на:

     -    передачу  (распространение,  предоставление)  третьим  лицам  и

получение  такой  информации от третьих лиц в соответствии с заключенными

договорами  и  соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов

субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки:

     -    передачу    (распространение,  предоставление)  в  организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     -  передачу  (распространение,  предоставление)  такой информации на

основании   межведомственных  запросов  в  многофункциональный  центр,  в

орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1

Федерального    закона    от    27.07.2010    N  210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящие  письменное  согласие  действует со дня его подписания

субъектом    персональных    данных    или  его  законным  представителем

(доверенным  лицом)  до  дня  отзыва путем подачи письменного заявления в

адрес Учреждения.

___ _____________ 20__ г. _____________________ _________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)      (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ___________________ Имя __________________ Отчество _____________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _____________

_______________ 20__ г.