Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу департамента труда и
социального развития Приморского края
"О внесении изменений в некоторые
административные регламенты
предоставления департаментом труда и
социального развития Приморского
края государственных услуг"
от 18.10.2018 N 619

Приложение N 1
к административному регламенту
департамента труда и социального
развития Приморского края
предоставления государственной услуги
"Оказание протезно-ортопедической помощи
малоимущим гражданам Российской
Федерации, не являющимся инвалидами,
постоянно проживающим на территории
Приморского края"

                       Начальнику отдела по _____________________________

                       __________________________________________________

                       департамента     труда и     социального  развития

                       Приморского края

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                       зарегистрированного (ой) по адресу: ______________

                       __________________________________________________

                       Наименование и реквизиты документа,

                       удостоверяющего личность:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       контактный телефон: ______________________________

                       электронный адрес: _______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N_______

       об оказании протезно-ортопедической помощи малоимущим гражданам

Российской Федерации, не являющимся инвалидами на территории Приморского

                               края

Прошу выдать направление на предоставление:

/-\

| |

|-|  протезов молочной железы и лиф-крепление к протезу;

| |

|-|  ортезов, в том числе корсеты, бандажи, туторы;

| |

| |  ортопедических корригирующих устройств (головодержатели,   воротники

|-|  на шейный отдел позвоночника, предназначенные для постоянного

| |  пользования);

| |  ортопедической обуви;

|-|

| |  вкладных ортопедических    корригирующих приспособлений    (стельки,

| |  полустельки).

\-/

О себе сообщаю следующие данные:

1. Заявляемый состав домохозяйства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, наименование, реквизиты и дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Дата рождения	Степень родства, социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.)
			заявитель

     Подтверждаю,  что с порядком оказания протезно-ортопедической помощи

ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения  мне (моей семье) заявленных мер социальной поддержки я должен

(а)    предоставить    соответствующие    документы  (копии  документов),

предусмотренные порядком их назначения.

     Согласен  (а)  на посещение меня (моей семьи) специалистами отдела с

целью  проверки фактического места жительства или пребывания меня (членов

моей семьи), совместном проживании и ведении совместного хозяйства.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место  жительства и

регистрация;    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность;  номер

страхового    свидетельства   государственного  пенсионного  страхования;

информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом стаже; номера лицевых

счетов  в банке; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

признании  гражданина  недееспособным,  без  вести  пропавшим, умершим, о

назначении  опеки и попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в

жилых    помещениях,   принадлежащих  мне  на  праве  собственности,  или

занимаемых  мною  на  ином законном праве (поквартирная карточка, выписка

из    домовой  книги,  похозяйственной  книги);  информация  о  состоянии

здоровья    (наличие  инвалидности);  сведения,  подтверждающие  правовые

основания  владения  и пользования жилым помещением; пол; номер телефона;

социальный    статус    на    основании    межведомственных   запросов  в

многофункциональный  центр  либо в орган, предоставляющий государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и муниципальных услуг.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _______________ Имя __________________ Отчество _________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

гр. _____________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5

           Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию

гр. _____________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5

     К настоящему заявлению на _______ листах прилагаю копии документов в

количестве _____ шт., подлинники документов в количестве ______ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     "___" _________ 20___ Подпись _____________ Ф.И.О. _________________

                            (подпись заявителя        (Ф.И.О. заявителя

                             (уполномоченного          (уполномоченного

                              представителя))            представителя))

     Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

                                (подпись)     (Ф.И.О., специалиста,

                                            наименование организации)

Наличие документов проверил     _________ _______________________________

                                (подпись)    (Ф.И.О., специалиста,

                                            наименование организации)

Наличие документов проверил     _________ _______________________________

                                (подпись) (Ф.И.О., специалиста отдела)

Заявление зарегистрировано в журнале учета заявлений и решений

N ______ "__" __________ 20__