Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента труда
и социального развития
Приморского края
от 18 октября 2018 г. N 622

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление членам семей
погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"
от 28 февраля 2017 года N 119

                          Начальнику отдела по __________________________

                          _______________________________________________

                          департамента труда    и социального    развития

                          Приморского края от ___________________________

                          _______________________________________________

                          зарегистрированного (ой) по адресу: ___________

                          _______________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                          _______________________________________________

                          контактный телефон: ___________________________

                          электронный адрес: ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений,

                коммунальных и других видов услуг

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате  жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, установленную

постановлением  Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  порядком  назначения  и  предоставления  компенсационной

выплаты, установленным действующим законодательством.

     Сообщаю,  что в жилом помещении по вышеуказанному адресу, расходы по

оплате которого подлежат компенсации, зарегистрировано: (______)1 чел.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   назначения  и  предоставления

компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения компенсационной выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение компенсационной выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления компенсационной выплаты и может быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

     Назначенную  мне  по данному заявлению компенсационную выплату прошу

перечислять (нужное указать):

на лицевой счет: _____________________________, открытый в Сберегательном

                    (номер лицевого счета)     банке Российской Федерации

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                        (номер почтового отделения ФГУП "Почта России")

__ ______________ __ г.   ____________________   ________________________

                           (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного        (уполномоченного

                             представителя))         представителя))

            Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)

       Опись документов (в копиях), прилагаемых к заявлению

                    по требованию гражданина

__ ______________ __ г.   ____________________   ________________________

                           (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного        (уполномоченного

                             представителя))         представителя))

     Документы  для назначения    заявленных    компенсационных    выплат

в количестве "___" штук принял

__ ______________ __ г.   _________   ___________________________________

                          (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N ___ от _____

________ 20__ г.

     _____

     1)  количество  граждан,  зарегистрированных  по  месту жительства в

жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

Форма разработана департаментом труда и социального развития  Приморского

края"