Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента труда
и социального развития
Приморского края
от 18 октября 2018 г. N 622

"Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
денежной компенсации инвалидам вследствие военной
травмы, членам семей умерших (погибших) инвалидов
вследствие военной травмы, а также членам семей
военнослужащих и граждан, призванных на военные
сборы, погибших (умерших) при исполнении обязанностей
военной службы либо умерших вследствие военной
травмы, пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"
28 февраля 2017 года N 118

                          Начальнику отдела по __________________________

                          _______________________________________________

                          департамента труда    и социального    развития

                          Приморского края от ___________________________

                          _______________________________________________

                          зарегистрированного (ой) по адресу: ___________

                          _______________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                          _______________________________________________

                          контактный телефон: ___________________________

                          электронный адрес: ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении (пересмотре, прекращении предоставления) ежемесячной

                         денежной компенсации

     Прошу   __________________________________1)  мне  ежемесячную  (ой)

денежную(ой)компенсацию  (и), предусмотренную (ой) Федеральным законом от

07.11.2011    N    306-ФЗ    "О  денежном  довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат"  для  инвалидов вследствие военной

травмы,  членов  семей  умерших  (погибших)  инвалидов вследствие военной

травмы,  а  также  членов  семей  военнослужащих и граждан, призванных на

военные  сборы,  погибших  (умерших)  при исполнении обязанностей военной

службы  либо  умерших  вследствие  военной травмы, пенсионное обеспечение

которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации.

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим порядком и в размерах, установленных частями

9,  10  и  13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ

"О  денежном  довольствии  военнослужащих  и  предоставлении им отдельных

выплат".

     Подтверждаю,  что с порядком назначения и предоставления ежемесячной

денежной компенсации ознакомлен (а).

     Подтверждаю,  что  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения ежемесячной денежной компенсации), предупрежден (а).

     Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок сообщать о наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение предоставления ежемесячной денежной

компенсации.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов   в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных   и  муниципальных  услуг,  с  целью  предоставления  мне

ежемесячной денежной компенсации.

     Настоящее  согласие  действует  с  даты  его  подписания и в течение

всего  срока предоставления ежемесячной денежной компенсации и может быть

отозвано   путем  направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

     Назначенную  мне  по данному заявлению ежемесячную компенсацию прошу

перечислять {нужное указать):

на лицевой счет: _____________________________, открытый в Сберегательном

                    (номер лицевого счета)     банке Российской Федерации

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                        (номер почтового отделения ФГУП "Почта России")

__ ______________ __ г.   ____________________   ________________________

                           (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного        (уполномоченного

                             представителя))         представителя))

            Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)

       Опись документов (в копиях), прилагаемых к заявлению

                    по требованию гражданина

__ ______________ __ г.   ____________________   ________________________

                           (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного        (уполномоченного

                             представителя))         представителя))

     Документы для назначения заявленной ежемесячной денежной компенсаций

в количестве "___" штук принял

__ ______________ __ г.   _________   ___________________________________

                          (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                 организации)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N ___ от _____

________ 20__ г.

     _____

     1) Указать одно    из действий   (назначить,    пересмотреть размер,

прекратить предоставление)

Форма разработана департаментом труда и социального развития  Приморского

края