Приложение N 5. Заявление о закрытии ордера на производство земляных работ

Приложение N 5

                                        В администрацию городского округа

                                        Большой Камень

                                        от

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. физического лица,

                                             наименование организации,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                        _________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                          либо доверенность и документ,

                                              удостоверяющий личность

                                                  представителя)

                                        _________________________________

                                                     (адрес)

                                        _________________________________

                                               (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу закрыть ордер на производство земляных работ

_________________________________________________________________________

указывается вид земляных работ

По адресу: ______________________________________________________________

Работы по восстановлению благоустройства выполнены полностью ____________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Экземпляр ордера на производство земляных работ, подлежащего закрытии;

2. Акт     освидетельствования     скрытых работ    по обратной   засыпке

непросадочным (скальным) грунтом, подписанным заявителем и представителем

МКУ "Служба единого заказчика" городского округа Большой Камень;

3. Исполнительные чертежи построенных     (реконструированных) инженерных

коммуникаций и сооружений, выполненные      в соответствии с требованиями

свода правил СП 126.13330.2012 СНиП 3.01.03-84    "Геодезические работы в

строительстве";

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

/--\ лично ______________________________________________________________

|  |                  (МФЦ, Администрация (уполномоченный орган)

|--| почтовым отправлением ______________________________________________

|  |                                     (почтовый адрес)

\--/

"__" _________ 20_ г.  __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)