Приложение N 3. Заявление о выдаче (продлении) ордера на производство земляных работ

Приложение N 3

                                        В администрацию городского округа

                                        Большой Камень

                                        от

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. физического лица,

                                             наименование организации,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                        _________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                          либо доверенность и документ,

                                              удостоверяющий личность

                                                  представителя)

                                        _________________________________

                                                     (адрес)

                                        _________________________________

                                               (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (продлить) ордер на производство земляных работ

_________________________________________________________________________

                      указывается вид земляных работ

По адресу: ______________________________________________________________

На срок (начало, окончание работ): ______________________________________

Обоснование срока окончания работ (при продлении ордера): _______________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Бланк ордера на   производство    земляных работ    (по форме согласно

приложению N 4     к настоящему    административному   регламенту) в двух

экземплярах, заполненный заявителем   и согласованный    с организациями,

эксплуатирующими сети    инженерно-технического     обеспечения   в месте

производства земляных работ, управлением жизнеобеспечения   администрации

городского округа Большой Камень, правообладателями земельных участков;

2. Ситуационный план места производства земляных работ в масштабе  1:1000

или 1:2000;

3. Свидетельство о допуске   к работам, к определенному    виду или видам

работ, которые оказывают влияние  на безопасность объектов   капитального

строительства, организации, которая будет осуществлять    земляные работы

(организация определяется Заявителем);

4. Правоустанавливающие документы на земельный участок __________________

                                                         вид, реквизиты

                   (с отметкой: подлинник или нотариально заверена копия)

5. Разрешение на  использование земельного   участка (в случае размещения

объектов    без    предоставления    земельных участков    и установления

сервитутов);

6. Проектная документация, утвержденная заказчиком (в случае производства

работ    по прокладке    инженерных    коммуникаций,    создании  объекта

благоустройства);

7. Утвержденная и  согласованная схема   организации дорожного движения и

ограждения места    производства    земляных работ   (в случае перекрытия

автомобильных дорог, проездов для   производства работ    или ограничения

движения транспорта);

8. Календарный график производства работ, утвержденный заказчиком.

Заявитель: ______________________________________________________________

 (подпись заявителя, расшифровка подписи заявителя, печать (при наличии))

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

/--\ лично ______________________________________________________________

|  |                  (МФЦ, Администрация (уполномоченный орган)

|--| почтовым отправлением ______________________________________________

|  |                                     (почтовый адрес)

\--/

"__" _________ 20_ г.  __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)