Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
и аннулирование таких разрешений"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

(указать вид: отдельно стоящая рекламная    конструкция,    щит на фасаде

здания, буквы объемные световые на фасаде, объемная конструкция световая,

установка крышная, световое электронное табло (бегущая строка), установка

светодинамическая    на фасаде   здания,   кронштейн   на опоре наружного

освещения, панно брандмауэрное на фасаде здания и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

Размер информационного поля: __________________ х ____________________ м.

                                  (высота)              (ширина)

Площадь: ________________________________________________________________

Количество сторон рекламной конструкции: ________________________________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Данные заявителя: _______________________________________________________

*Полное наименование заявителя, ИНН и (или) ОГРН: _______________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое место нахождения: ___________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Тел. (факс), эл. адрес: ________________________________________________.

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность): _______________

_________________________________________________________________________

Данные представителя заявителя (Ф.И.О., тел.): __________________________

________________________________________________________________________.

Приложение (приложенные документ заявитель указывает самостоятельно): ___

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

______________________/________________________/________________________/

    (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

* для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц