Приложение 5. Заявление о блокировании обрабатываемых персональных данных

Приложение 5
к Положению об обеспечении
безопасности персональных
данных в администрации
Артемовского городского округа

                                   В ____________________________________

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заблокировать обрабатываемые Вами мои персональные данные:

_________________________________________________________________________

               (указать блокируемые персональные данные)

на срок: _______________________________________________________________,

                           (указать срок блокирования)

в связи с тем, что ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указать причину блокирования персональных данных)

_________________________________________   _____________________________

     (фамилия, инициалы заявителя)                    (подпись)

"___" ________________ 20___ г.