Приложение N 3. Заявление о выплате компенсационной части расходов на оплату стоимости путевки

Приложение N 3
к муниципальному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление частичной
компенсации родителям (законным представителям)
детей, проживающих на территории Приморского
края, стоимости путевки в организациях отдыха
и оздоровления детей, расположенных
на территории Российской Федерации"

                                  Начальнику Управления образования

                                  администрации Дальнегорского городского

                                  округа ________________________________

                                  _______________________________________

                                              (ФИО гражданина)

                                  _______________________________________

                                 (серия, номер документа, удостоверяющего

                                                   личность

                                  _______________________________________

                                              кем и когда выдан)

                                  тел. __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить    компенсацию части    расходов на оплату стоимости

путевки в размере ______________________________ рублей

                     (стоимость путевки)

в размере ______________________________________ рублей

                   (размер компенсации)

за отдых/оздоровление моего ребенка ____________________________________,

в _______________________________________________________________________

                       (наименование организации отдыха)

адрес ___________________________________________________________________

                          (адрес организации отдыха)

в период с "__" __________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

     На учете в департаменте труда  и  социального  развития  Приморского

края как семья с доходом ниже величины прожиточного минимума состою /  не

состою.

     Назначенную мне по данному заявлению компенсацию прошу   перечислить

на лицевой счет*: ______________________  _______________________________

                  (номер лицевого счета)     (наименование кредитной

                                                   организации)

                  ______________________  _______________________________

                  БИК __________________  ИНН ___________________________

                  КПП __________________

Дата _____________________

Подпись ______________________/____________________/(ФИО)

     *  при  указании  родителем  (законным  представителем)  в  качестве

получателя  компенсации  иного  лица,   необходимо   указать   банковские

реквизиты  его  счета,  открытого  в  кредитной  организации     и данные

документа,  удостоверяющего  личность  (приложить   к     заявлению копию

документа, удостоверяющего личность лица, на чей счет  будет  перечислена

компенсация)