Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО город Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования земельного
участка и (или) объекта капитального строительства"

                                   Кому: ________________________________

                                   От: __________________________________

                                   Сведения о заявителе: ИНН и (или) ОГРН

                                   (для юридического   лица),  паспортные

                                   данные, место  регистрации,   почтовый

                                   адрес,    контактный    телефон, адрес

                                   электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

      земельного участка и (или) объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на условно    разрешенный вид

использования ___________________________________________________________

                 в отношении земельного участка (объекта капитального

                            строительства) (нужное подчеркнуть)

по адресу ______________ в связи с ______________________________________

     1. Кадастровый номер земельного участка и (или) объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

     2. Сведения о правах на земельный участок, если не зарегистрирован в

ЕГРН ____________________________________________________________________

     3. Сведения о правах на объект   капитального строительства, если не

зарегистрирован в ЕГРН _____________________________________________

     4. Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с  земельным

участком, применительно к которому испрашивается разрешение,  а   также о

зданиях, строениях, сооружениях,  расположенных  на  земельных  участках,

имеющих общие границы с  земельным  участком,  применительно  к  которому

испрашивается разрешение ________________________________________________

     5. Сведения,  содержащие  общую  информацию  о  планируемых  объемах

ресурсов,   необходимых   для   функционирования   объекта   (численность

работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных  путях,

энергообеспечении,  водоснабжении  и  т.д.),  о   предполагаемом   уровне

воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов  в  атмосферу,

количество отходов производства и степень их  вредности),  о  планируемом

количестве посетителей и о потребности в местах  парковки   автомобилей и

т.д.) _______.

"___" ______________ 20__

__________________________________________

    (подпись, инициалы, фамилия)