Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 3 декабря 2018 г. N 18/пр/1164 "Об организации комбинированной пренатальной (дородовой) диагностики хромосомной патологии плода в 16-18 недель беременности на территории Приморского края" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Стандартный талон-направление для комбинированного пренатального скрининга в 16-18 недель
Приложение N 4. Стандартный талон-направление для комбинированного пренатального скрининга в 16-18 недель
Приложение N 4
к приказу ДЗ ПК
от 3 декабря 2018 г. N 18/пр/1164
ТОЛЬКО ДЛЯ комбинированного пренатального СКРИНИНГА в 16-18 недель
Стандартный талон-направление /-------------------\
----------------------------- | Штрих-код |
| |
Данные о пациентке \-------------------/
(заполняются в женской консультации, кабинете ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)
| ФИО беременной: _______________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________________ Номер карты беременной: _______________________ Адрес проживания: улица: ______________________ Дом: ________________ Квартира: _______________ Район: ________________________________________ Нас. пункт: ___________________________________ Телефон: ______________________________________ Профессия: ____________________________________ Номер ТМО: _________________________ Город: _______________________ Ж/К: ______________________ ФИО врача: ____________________________________ Конт. тел.: __________________________________ |
|||||
| АНАМНЕЗ: | Первый день последней менструации: | Количество родов | |||
|
Вес |
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\ Этническая группа \-/ белая; \-/ черная; \-/ азиатка \-/ восточная азия; другое \-/ |
||||
| Курение: /-\ /-\ \-/ да \-/ нет |
Инсулинзависимый /-\ /-\ диабет: \-/ да \-/ нет |
Индукция /-\ /-\ овуляции: \-/ да \-/ нет |
|||
| /-\ /-\ /-\ /-\ Зачатие: \-/ естественное; \-/ ЭКО; \-/ инсеминация спермой мужа; \-/ инсеминация донорская; /-\ /-\ \-/ GIFT; \-/ ICSI |
|||||
| /-\ /-\ /-\ если ЭКО, то укажите: \-/ замороженная яйцеклетка; \-/ донорская яйцеклетка; \-/ донорский эмбрион |
|||||
| Хромосомные аномалии предыдущего плода /-\ /-\ /-\ или ребенка: \-/ трисомия 21; \-/ трисомия 18; \-/ трисомия 13 |
|||||
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете ПД)
/-----------------------------------------------------------------------------------------------\
|УЗИ: |Дата: |Номер МО |Врач УЗИ (ФИО): |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|FMF сертификат |FMF ID |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ | |
|Многоплодная беременность: \-/ да \-/ нет |Количество плодов |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|ВПР |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Плод 1 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин.|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Плод 2 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин.|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Плод 3 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть \-/ нет \-/ Гипоплазия НК: да \-/ нет \-/ ЧСС уд. в мин.|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Лицевой угол (град.) Кровоток в В1 \-/ нарушен \-/ не нарушен ТК регургитация \-/ да \-/нет |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Биохимический скрининг: |Дата взятия крови: | |
|-------------------------------/ |Место для наклейки со |
|ФИО и подпись медсестры ОК ПД: | штрих-кодом |
| ---------------------------------------------------------------|
|Штамп межрайонного кабинета ПД М.П. врача МКПД |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Примечание: 1. Все пункты подлежат обязательному заполнению. |
|2. Талон из кабинета ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом |
|крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета |
|случаев ПД. |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------/