Приложение N 1. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 1
к приказу ДЗПК
от 26.12.2018 г. N 18/пр/1248

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Приморского края.

2. Для целей настоящего Регламента к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - OHMК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Оказание медицинской помощи пациентам с OHMК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях (МО), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

4. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе:

4.1. Осуществляется врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических структурных подразделений медицинских организаций с последующим вызовом бригады скорой медицинской помощи и экстренным направлением пациентов на госпитализацию; бригадами общепрофильными врачебными, фельдшерскими или специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи) анестезиологии-реанимации, специализированными педиатрическими выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными психиатрическими бригадами скорой медицинской помощи (далее - бригада СМП).

4.2. При поступлении обращения (вызова) от населения с жалобами на головную боль, нарушение сознания, подъем АД с тошнотой и/или рвотой, изменение чувствительности и/или двигательной активности на станцию (отделение) скорой медицинской помощи: фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи, при оформлении вызова руководствуется алгоритмом приема вызова, и детализирует его формализованным алгоритмом телефонного диалога "УДАР" (FAST).

4.3. Бригада скорой медицинской помощи при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи пациентам с OHMК, осуществляет коррекцию жизненно важных функций, при необходимости осуществляет реанимационные мероприятия, обеспечивает незамедлительную медицинскую эвакуацию пациента в ближайшую МО, в структуре которой организовано неврологическое отделение для пациентов с ОНМК (далее - Отделение), действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение N 1.1 к Регламенту N 1).

4.4. Бригада СМП, осуществляющая медицинскую эвакуацию пациента с признаками ОНМК. По телефону и/или с помощью медицинской информационной системы оповещает МО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени медицинской эвакуации.

4.5. Медицинской эвакуации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, в соответствии с регламентом маршрутизации (приложение N 2).

4.6. При отказе пациента и/или его законного представителя от медицинской эвакуации, медицинский работник оформляет в первичной медицинской документации письменный информированный отказ от медицинской эвакуации в стационар. Пациент и/или его законный представитель собственноручно оформляет запись, и заверяет ее своей подписью.

4.7. Не госпитализированные пациенты с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация отказе пациента и/или его законного представителя от медицинской эвакуации передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства пациента с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.

5. Пациенты с признаками ОНМК при поступлении в МО, минуя приемный покой, поступают Отделение (или по тяжести состояния в ОРИТ), где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом (неврологом), который:

5.1. Оценивает состояние жизненно важных функций организма;

5.2. Общее состояние, неврологический статус;

5.3. По медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма с признаками ОНМК;

5.4. Организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

5.5. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови (приложение 1.3 к Регламенту N 1), после чего результат передается дежурному врачу (неврологу).

6. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, пациент с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

7. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу (неврологу).

8. Время с момента поступления пациента с признаками ОНМК до получения дежурным врачом (неврологом) заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

9. Дежурный врач (невролог) заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК (приложение 1.2 к Регламенту N 1).

10. По завершении медицинской эвакуации пациента с предварительным диагнозом ОНМК в профильный стационар медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады СМП:

10.1. Передает пациента и соответствующую медицинскую документацию (учетная форма N 114/у, ЭКГ), под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику Отделения, отделения ПСО ОНМК или ОАРИТ МО;

10.2. Информирует фельдшера (медицинскую сестру) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента.

11. Приём пациента от бригады СМП с диагнозом ОНМК, уполномоченным медицинским работником Отделения, отделения ПСО ОНМК или ОАРИТ МО осуществляется незамедлительно.

12. В случае исключения диагноза ОНМК и необходимости медицинской эвакуации пациента по состоянию здоровья в другую МО, осуществляется вызов бригады СМП для медицинской эвакуации пациента в стационар соответствующего профиля.

13. Старший бригады СМП по завершению медицинской эвакуации пациента в профильный стационар с диагнозом ОНМК, выполняет распоряжения фельдшера (медицинской сестры) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи в зависимости от оперативной обстановки.

14. При подтверждении диагноза ОНМК пациенты со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ). Время с момента поступления пациента в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

15. Пациентам от 18 лет и старше с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения (после 80 лет с осторожностью, с учетом предполагаемого риска).

16. Пациентам, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

17. Пациентам со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

18. Перевод пациента из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний и противопоказаний (приложение N 3).

19. Длительность пребывания пациента с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО (РСЦ) определяется тяжестью состояния пациента, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

20. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому пациенту с ОНМК проводятся:

20.1. Оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и пр.) (приложение 1.4 к Регламенту N 1);

20.2. Оценка соматического статуса;

20.3. Оценка функции глотания (приложение 1.6 к Регламенту N 1);

20.4. Оценка нутритивного статуса (приложение 1.5 к Регламенту N 1);

20.5. Лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

20.6. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

20.7. Дуплексное сканирование транскраниальное;

20.8. Определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

21. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому пациенту с ОНМК проводятся:

21.1. Мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

21.2. Мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

21.3. Мониторинг лабораторных показателей;

21.4. Мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

21.5. Оценка нутритивного статуса;

21.6. Ранняя медицинская реабилитация.

22. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

22.1. Транскраниальная микроэмболодетекция;

22.2. Транскраниальное допплеровское мониторирование;

22.3. Эхо кардиография трансторакальная;

22.4. Системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

23. В случае необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

24. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

25. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

26. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется использовать для оценки степени функциональных исходов Шкалу Рэнкин, оценивать уровень мобильности пациента по шкале мобильности Ривермид.

27. Пациент с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.