Приложение 1.2. Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение 1.2
к Регламенту оказания
помощи больным с ОНМК

                    Карта первичного осмотра

    больного с острым нарушением мозгового кровообращения

     ФИО __________________________ Возраст _____________________________

     Дата осмотра: ________________ Время осмотра: ______________________

     Дата ОНМК: ___________________ Время ОНМК: _________________________

     Ожирение I II III IV

                           /\          /\                 /\

     ЖАЛОБЫ: головная боль \/, тошнота \/, головокружение \/,   нарушение

       /\                             /\         /\

зрения \/, нарушения движений в левых \/,/правых \/ конечностях

                       /\                   /\              /\

     Пациент дышит сам \/; через воздуховод \/; интубирован \/; интубация

трахеи + ИВЛ /\

             \/

/\ ЧСС: пульс: _ ритмичен; АД / мм. рт. ст. Нарушения микроциркуляции \/

/\ /\ /\ ЧДД: в мин; дыхание: ритмичное \/,/аритмичное \/; шумное \/; /\ /\ западение языка \/; аспирация \/

/\ /\ /\ Гиперемия/цианоз лица и шеи \/; рвота \/; икота \/; зевательные /\ движениям \/

/\ /\ /\ СОЗНАНИЕ: ясное \/; оглушение \/; сопор \/; кома: I II III. /\ Гормеотонические судороги \/

/\ /\ /\ / Речевые расстройства: афазия \/: моторная \/, сенсорная \/, смешанная \ и ее степень:

/\ Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка \/ (легкая, умеренная, /\ грубая) синдром Кернига \/ (легкий, умеренный, грубый)

/\ /\ /\ /\ Мидриаза справа \/,/слева \/. Сходящееся \/,/расходящееся \/ косоглазие за счет OD, OS, OU

/\ /\ /\ Центральный парез \/ VII нерва справа \/,/слева \/.

/\ /\ /\ /\ Центральный \/,/периферический \/ парез XII нерва справа \//слева \/.

/\ Бульбарные расстройства \/.

/\ /\ /\ /\ /\ /\ Спастический \/,/вялый \/ парез \//плегия \/: в руке \/ и/или ноге \/; /\ /\ справа \//слева \/

/\ /\ /\ /\ Брюшные рефлексы: снижены \/,/ отсутствуют \/: справа \//слева \/

/\ /\ /\ /\ Подошвенный рефлекс: снижен \//отсутствует \/:справа \//слева \/

/\ /\ Рефлекс Бабинского справа \/,/слева \/.

РЕЗУЛЬТАТ РКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА Субкортикальная, латеральная, медиальная ВМГ правого/левого полушария головного мозга. /\ /\ Внутрижелудочковое кровоизлияние \/: тампонада \/ бокового, III, IV желудочка. /\ Окклюзионная гидроцефалия \/ на уровне бокового, III, IV желудочков мозга. /\ Смещение срединных структур: ____ мм. Наличие масс-эффекта: \/ /\ /\ Внутримозговая лагеральная \//медиальная \/ гематома правого/левого полушария мозжечка /\ /\ \/ /\ Гемотампонада \/ IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия \/. /\ /\ Субарахноидальное кровоизлияние \/ с тампонадой \/ базальных цистерн. /\ Субарахноидально-паренхиматозное \/ кровоизлияние с формированием ВМГ правого /\/левого /\ полушария головного мозга. \/ \/ Смешение срединных структуру _____ мм. /\ Субарахноидально-вентрикулярное \/ кровоизлияние с тампонадой /\ бокового \/, III, IV желудочков мозга, острая окклюзионная /\ гидроцефалия \/ на уровне бокового/боковых, III, IV желудочков. /\ Стволовое кровоизлияние \/ /\ Кровоизлияние в зону ишемического инсульта \/ В случае ишемического инсульта Площадь очага ишемии составляет менее/более 1/3 бассейна СМА

                            Лабораторные данные

Количество тромбоцитов (не менее 100000/мм3)
Гликемия (2.8-22.5 мМоль/л)
Показатель АЧТВ (не более 38-40)
Показатель MHO (не более 1.7)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

При САК: степень тяжести состояния по шкале Ханта-Хесса: ________ степени

ОСЛОЖНЕНИЕ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пациент госпитализируется в __________________________________ отделение.

Время госпитализации: _____________________ часов __________________ мин.

Врач: ___________________________ (ФИО) _______________________ (Подпись)

     ПРИЛОЖЕНИЕ: Модифицированная шкала оценки тяжести больных в остром

               периоде САК по шкале Ханта-Xecca (Hunt and Hess)

Степень тяжести	Критерии
I	Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность затылочных мышц.
II	Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая с-ка отсутствует, за исключением поражения глазодвигательного нерва.
III	Менингеальный с-м выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика умеренная.
IV	Менингеальный с-м выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена. Нарушения витальных функций.
V	Кома разной глубины. Акинетический мутизм.

     Присоединение  к  нейрохирургической  патологии  тяжелых   системных

заболеваний (гипертония, сахарный диабет,  выраженный  атеросклероз)  или

выраженный  ЦВС  переводит  больного  в  более  высокий  класс   по шкале

Hunt-Hess.