Приложение N 4. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Приложение N 4
к приказу ДЗПК
от 27.12.2018 г. N 18/пр/1258

                                             Код формы по

Наименование медицинской организации         ОКУД

                                             Код учреждения по

____________________________________         ОКПО _______________________

                                             Медицинская документация

Адрес ______________________________         Учетная форма N 014-1/;

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО

                       (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

_________________________________________________________________________

                              4. Дата рождения:

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2,   число _______ месяц _______ год ___________

5. Полис ОМС ___________________ 6. СНИЛС _______________________________

7. Место регистрации: ___________________________________________________

_________________________________ тел. __________________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ 10. Код по МКБ* _______________________

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного

(операционного) материала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы,   оперативное

или гормональное, или  лучевое лечение,   результаты   инструментальных и

лабораторных исследований) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Результаты     предыдущих      прижизненных    патолого-анатомических

исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный

номер, заключение) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Проведенное   предоперационное   лечение   (вид лечения,   его сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________

_________________________________________________________________________

15. Способ     получения    биопсийного    (операционного)     материала:

эндоскопическая биопсия - 1,  пункционная   биопсия - 2,    аспирационная

биопсия - 3,   инцизионная    биопсия - 4,    операционная   биопсия - 5,

операционный материал - 6,   самопроизвольно    отделившиеся    фрагменты

тканей - 7.

16. Дата забора

материала        ____________________________ время _____________________

17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет) __

_________________________________________________________________________

18. Маркировка    биопсийного  (операционного)    материала  (расшифровка

маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов
1
2
3
4
5

19. Фамилия, инициалы

врача                   _________________ подпись _______________________

20. Дата

направления: "__" _________ 20__ г.       телефон _______________________

     __________

     * Международная статистическая   классификация   болезней и проблем,

связанных со здоровьем.