Приложение 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности и (или)
государственная собственность на которые не разграничена,
гражданам для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства в границах
населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

                                    Главе Артемовского городского округа

                                    От __________________________________

                                                    (ФИО)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Тел.: _______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

 для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного

 хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, для осуществления

         крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

от __________________________________________________ (далее - заявитель)

         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес заявителя: ________________________________________________________

                   (место регистрации физического лица, почтовый адрес,

                        наименование и местонахождение - для КФХ)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                     (сведения о представителе заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и местонахождение заявителя (для юридического лица),

  а также государственный регистрационный номер записи о государственной

 регистрации юридического лица ЕГРЮЛ и ИНН, за исключением случаев, если

            заявителем является иностранное юридическое лицо)

     Прошу предварительно согласовать предоставление   земельного участка

площадью ____________________________________________________ кв. метров,

                   (указывается при наличии сведений)

с кадастровым номером __________________________________________________,

                     (если границы земельного участка подлежат уточнению

                              в соответствии с Федеральным законом "О

                              государственном кадастре недвижимости")

расположенный по адресу _________________________________________________

                                (указывается при наличии сведений)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

   (вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок)

для _____________________________________________________________________

                      (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

   числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

   статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской

                                   Федерации)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты решения об утверждении проекта межевания, если образование

           земельного участка предусмотрено указанным проектом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

   муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется

       взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд)

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

     Приложение

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги:

Лично _______________________________________

                (МФЦ / Администрация)

почтовым отправлением _______________________

                          (почтовый адрес)

электронной почтой __________________________

                   (адрес электронной почты)

Заявитель _______________________ ___________________

                   (Ф.И.О.)             (подпись)

"___" __________ 20__ г.

М.П.